Medicare Advantage

Medicare Advantage (MA) es un Estados Unidos seguro de salud Programa de atención médica administrada (Organización de proveedores preferidos (PPO) o Organización de mantenimiento de la salud (HMO)) que sirve como sustituto del "Medicare Original" las partes A y B Medicare beneficios. Parte A de Medicare provee pagos por hospitalización servicios hospitalarios, los de médicos y cirujanos excepto. Parte B proporciona pagos a médicos y cirujanos, así como para servicios hospitalarios médicamente necesarios para pacientes ambulatorios (por ejemplo, urgencias, laboratorio, radiografías y pruebas de diagnóstico) y ciertos equipos médicos duraderos y suministros. Los pagos de reclamaciones de Medicare originales se procesan a través de los centros de servicios Medicare y Medicaid (CMS"). En contraste, Medicare Advantage es ofrecido por las compañías de seguros comerciales y corporaciones HMO y PPO, que reciban una compensación del gobierno federal, pero no se procesan las reclamaciones en el CMS.

Mayoría de los planes Medicare Advantage (a veces se denomina "Parte C") incluye el plan de beneficio medicamentos parte D y es conocida como un plan de medicamentos recetados de Medicare ventaja o "MAPD."

Medicare Advantage se originó con el paso de la Balanced Budget Act de 1997, que ofrecen esta opción, en lugar de recibir estos beneficios a través del plan original de Medicare (partes A y B) a los beneficiarios de Medicare. Estos programas eran conocidos primero como Medicare + Choice o Parte C planes. De conformidad con la La ley de modernización, mejora y medicamentos recetados de Medicare de 2003, las prácticas de compensación y negocios cambiaron para las aseguradoras que ofrecen estos planes y planes "Medicare + Choice" llegó a ser conocidos como los planes Medicare Advantage.

Resumen

Medicare tiene un paquete de beneficios estándar que cubre servicios de atención médica sólo médicamente necesarios. Personas califican para la cobertura de Medicare por llegar a los 65 años si se ha ganado el número de créditos para trabajar y pagar en el sistema de Medicare a través de deducciones de nómina. Los ciudadanos estadounidenses, los ciudadanos y residentes legales (quienes han estado en los Estados Unidos por lo menos cinco años) que son "completamente asegurado" (o cuyo cónyuge está totalmente asegurada) bajo el programa de Seguridad Social reciben beneficios de Medicare parte A sin una prima mensual. Las personas que no son tan calificadas pagan una prima por la parte A. Todos los beneficiarios de Medicare que se inscriben en la parte B pagan una prima mensual.

Para las personas que deciden inscribirse en un plan Medicare Advantage, Medicare paga el plan de salud privado una cantidad fija cada mes por cada miembro ("capitación"). Afiliados mayo tiene que pagar una prima mensual además de la prima de Medicare parte B, pero en zonas con fuerte Demografía población más joven, muchas compañías ofrecen que planes Medicare Advantage con ninguna prima mensual además de la prima de Medicare parte B que el beneficiario paga directamente a Medicare. Suscriptores de Medicare Advantage generalmente pagan una cantidad fija (un copago de $20, por ejemplo) cada vez que vean a un médico en contraposición a la reunión un deducible y pagar un coseguro (típicamente 20%) bajo Medicare Original. El copago puede ser superior a un especialista con un plan de Medicare Advantage. Bajo Medicare Original el coseguro sigue siendo 20%, pero la cantidad real de su propio bolsillo puede ser mayor ya que especialistas generalmente cobran más por servicios.

El Medicare Advantage planes están obligados a ofrecer el beneficio de un "paquete" que es al menos igual de Medicare y cubre todo lo cubre Medicare, pero no tienen que cubrir todos los beneficios de la misma manera. Planes que requieren mayores gastos de Medicare para algunos beneficios, como enfermería especializada atención en un establecimiento, puede balancear su paquete de beneficios al ofrecer menores copagos para visitas al médico. Un plan privado puede utilizar algunos de los pagos de exceso que reciben del gobierno para cada afiliado ofrecer beneficios suplementarios.

No sólo hacer más planes Medicare Advantage reducir significativamente el costo de atención médica a unos miles de dólares anualmente, comparado con decenas de miles de dólares que puede costar una estancia hospitalaria prolongada bajo Medicare Original, también ofrecen paquetes de beneficios grandemente ampliado, incluyendo dental, audiencia, podología, quiropráctica, acupuntura y cobertura de visión, así como membresías del club de salud y otros servicios que también no están cubiertos por Medicare, tales como el transporte hacia y desde las citas clínica. Una vez que se alcanza el máximo de su bolsillo para un individuo, el plan pagará el 100% de servicios para el resto del año calendario, no máximo de por vida, mientras los individuos usan los proveedores dentro de la red. Las personas que se inscriben en una HMO de Medicare Advantage no pueden utilizar ciertos médicos especialistas o proveedores fuera de la red sin autorización previa de la HMO, excepto en casos de emergencia. Esto puede ser un problema para las personas que necesitan recurrir a especialistas o que están hospitalizados y se ven obligados a usar a los médicos fuera de la red mientras que en el hospital. Matricularse en una PPO, si está disponible, puede ayudar a resolver este dilema, porque los planes PPO permiten un suscriptor a utilizar cualquier médico u hospital sin autorización previa, pero a costa de algo mayor.

Por ley, sin embargo, si un paciente está dentro de la red médico ordena pruebas o procedimientos que no son ofrecidos por cualquier instalación en la red o de la oficina del especialista, el Medicare Advantage plan debe pagar por el paciente los procedimientos o servicios en una ubicación fuera de la red sin costo adicional para el paciente, mientras los servicios necesarios normalmente están cubiertos por Medicare.

Mayoría de los planes Medicare Advantage por lo general no tienen deducibles anuales, ofreciendo a miembros cobertura "primero-dólar" en su lugar. Medicare original tiene potencialmente recurrente (más de una vez por año calendario) deducible por cada ingreso en el hospital bajo la parte A y un deducible anual para la parte B.

En 2006, los inscritos en los planes de Medicare Advantage Private Fee-for-Service se ofrecieron un valor neto beneficio extra (el valor de los beneficios adicionales menos cualquier prima adicional) de $55,92 un mes más que el tradicional paquete de beneficios de Medicare; los inscritos en otros planes de Medicare Advantage se ofrecieron un valor neto beneficio extra de $71,22 un mes más.

Inscripción en los planes Medicare Advantage creció de 5,4 millones en 2005 a 8,2 millones en 2007. Inscripción creció un 800.000 adicionales durante los primeros cuatro meses de 2008. Esto representa el 19% de las personas con Medicare. Un tercio de las personas con cobertura de parte D están inscritos en un plan Medicare Advantage. Inscripción de Medicare Advantage es mayor en las zonas urbanas; la tasa de matriculación en los condados urbanos es el doble en los condados rurales (22% vs. 10%). Casi todos los beneficiarios de Medicare tienen acceso a por lo menos dos planes Medicare Advantage; la mayoría tienen acceso a tres o más. El número de organizaciones que ofrecen planes de pago-por-servicio ha aumentado dramáticamente, desde las 11 en 2006 a casi 50 en 2008. Ocho de cada diez beneficiarios (82%) tienen ahora acceso a planes privados Fee-for-Service seis o más.

Según investigaciones realizadas por la Fundación Kaiser Family, 11,1 millones de personas (aproximadamente el 25% de todos los beneficiarios de Medicare) estaban inscritos en los planes Medicare Advantage a partir de marzo de 2010, arriba de 10,5 millones en marzo de 2009. En su informe, Kaiser señaló que mientras que algunos beneficiarios de Medicare tienen docenas de planes Medicare Advantage privados disponibles en sus comunidades, la inscripción es altamente concentrada entre un pequeño número de empresas en casi todos los Estados. El marzo de 2012 MEDIPAC Informe al capítulo de Congreso Medicare Advantage estado reportaron un aumento de la inscripción del 6% en 2011 a 12,1 millones, 25% de todos los beneficiarios de Medicare.

Hay algunas pruebas que Medicare Advantage planes de beneficios de diseño que son poco atractivas a las personas con condiciones costosas o altos riesgos de necesidad de costosos tratamientos y conduciéndolos a Medicare tradicional. Esto aísla los planes Medicare Advantage de riesgo financiero mientras que los gastos de desplazamiento al gobierno federal. Medicare hace riesgo ajustado los pagos a plan privados para evitar esto, pero no está claro qué tan eficaz es esa política.

Efectos de la reforma del cuidado de la salud

Existe considerable confusión sobre lo que el Protección del paciente y la ley de asistencia asequible (o ACA) de 2010 lo hicieron con respecto a Medicare Advantage. Como parte de un amplio conjunto de reformas destinadas a controlar el costo de Medicare, la ACA eliminado ciertos subsidios que el gobierno federal utilizó por primera vez para establecer el programa de Medicare Advantage. La administración de Obama lanzó un proyecto de demostración de $ 8,35 billones para posponer la mayoría de los cortes del programa de Medicare Advantage. Según la oficina de responsabilidad del gobierno (GAO) este proyecto de demostración le costará más de los proyectos de 85 demostración anterior combinado a partir de 1995. A partir de 2008, el gobierno federal gastó 12% más de Medicare Advantage que lo hizo para la atención comparable bajo Medicare tradicional. Estos subsidios (que en 2009 se incorporaron un adicional $ 14 billones al programa Medicare) se reducirá gradualmente hasta que los pagos de Medicare Advantage están en consonancia con el costo de Medicare tradicional.

¿Lo que se está midiendo?

El Sistema de Medicare Advantage Plan Star Ratings tarifas de planes de Medicare Advantage (MA) en una escala de 1 a 5 estrellas. Existen diferentes dominios para planes MA frente a planes de medicamentos recetados (PDP).

Para los planes de cobertura de los servicios de salud, la puntuación total para la calidad de esos servicios cubre 36 temas diferentes en 5 categorías:

• Mantenerse saludable: exámenes, pruebas y vacunas: con qué frecuencia incluye miembros consiguieron varios exámenes, vacunas, y otros chequeos que les ayuden a mantengan saludables.
• Gestión de enfermedades crónicas (largo plazo): incluye frecuencia miembros con diferentes condiciones tienen ciertas pruebas y tratamientos que les ayuden a controlar su condición.
• Clasificaciones de la salud plan de respuesta y atención: incluye índices de satisfacción de miembros con el plan.
• Salud plan miembros quejas y Apelaciones: con qué frecuencia incluye miembros presentaron una denuncia contra el plan.
• Servicio de atención telefónica de salud plan: incluye así el plan maneja llamadas de miembros.

Para planes cubren servicios de drogas, la puntuación total para la calidad de esos servicios cubre 17 temas diferentes en 4 categorías:

• Servicio al cliente de plan de drogas: incluye así el plan de drogas encarga de llamadas y toma decisiones sobre los miembros apelaciones.
• Plan de medicinas por quejas de miembros y Medicare hallazgo de auditoria: con qué frecuencia incluye miembros presentaron una denuncia sobre el plan de medicamentos y los resultados de auditoría de Medicare del plan.
• Experiencia de miembros con plan de medicamentos: incluye información de satisfacción los miembros.
• Seguridad del paciente y fijación de precios de la droga: incluye así el plan de medicamentos precios recetas y proporciona información actualizada en el sitio web de Medicare. Incluye información sobre cómo a menudo los miembros con ciertas condiciones médicas obtener medicamentos que se consideran más seguros y clínicamente recomendada para su condición.

Para planes cubren servicios de salud y de la droga, la puntuación total para la calidad de esos servicios cubre todos los 53 temas mencionados anteriormente.

¿De dónde viene la información para la calificación del Plan General.

Para la calidad de los servicios de salud, la información proviene de fuentes que incluyen:

• Encuestas miembros de Medicare
• Información de los médicos
• Información presentada por los planes
• Resultados de las actividades de monitoreo regulares de Medicare

Para la calidad de los servicios, la información proviene de fuentes que incluyen:

• Resultados de las actividades de monitoreo regulares de Medicare
• Comentarios de facturación y otra información que se propone someten a Medicare
• Encuestas miembros de Medicare

Enlaces externos

Enlaces gubernamentales - actual

• Sitio web de CMS en cms.hhs.gov
• Cuestiones jurídicas relacionadas con autoridad del Secretario para fijar las tasas de pago bajo el programa de Medicare Advantage Servicio de investigación del Congreso
• Medicare.gov — el sitio web oficial para personas con Medicare

Enlaces no gubernamentales

• Medicare & Medicaid recursos — Sitio de información Medicare
• Kaiser Family Foundation -Amplia gama de información libre, incluyendo una calculadora de beneficio de drogas, sobre el programa de Medicare y otros problemas de salud de Estados Unidos.
  • Datos de salud estatales — Datos sobre el gasto en salud y utilización, incluyendo Medicare; proporcionado por la Kaiser Family Foundation.
• Medicare - Alianza para la reforma de salud La partidaria, sin fines de lucro Alianza para la reforma de la salud ofrece información sobre reforma de la salud, en un número de formatos, a funcionarios electos y su personal, periodistas, analistas políticos y defensores.
• Centro de recursos de noticias discapacidad y seguridad social
• ¿Qué cosas obras - Medicare

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