Gestión de la utilización
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Este artículo No lo hace Cite cualquier referencias o fuentes. (Diciembre de 2009) |
Gestión de la utilización (UM) es definido por el Comité del Instituto de medicina (IOM) en gestión de la utilización por parte de terceros (1989) como"un conjunto de técnicas utilizadas por o en nombre de los compradores de beneficios de salud para administrar los costos de salud por influir en la toma de decisiones en la atención al paciente a través de evaluaciones del caso-por-caso de la conveniencia de cuidado antes de su disposición"[1]
UM es la necesidad de la evaluación de la conveniencia y médicos cuidado de la salud procedimientos de servicios e instalaciones según criterios basados en la evidencia o directrices y al amparo de un caso beneficios para la salud el plan. Típicamente, UM direcciones nuevas actividades clínicas o admisión hospitalaria basado en el análisis de un caso, pero puede relacionarse con la continua provisión de la atención, especialmente en un ambiente de hospitalización.
UM describe procedimientos proactivos, incluyendo descarga de planificación, planificación concurrente, apelaciones casos pre-certificación y clínicos. También cubre procesos proactivos, tales como comentarios clínicos concurrentes y Comentarios sobre el par, así como la apelación presentada por el proveedor, el pagador o el paciente. Un programa UM comprende criterios, políticas, procesos y roles.
¿Pueden incluir funciones: UM revisores (a menudo un RN con UM entrenamiento), un gerente de UM programa y un asesor médico. UM políticas pueden incluir: la frecuencia de comentarios, las prioridades y el equilibrio de las responsabilidades internas y externas.
¿Pueden incluir procesos: procesos de escalamiento cuando un clínico y el revisor UM son incapaces de resolver un caso, los procesos de disputa para permitir a los pacientes, cuidadores, o paciente aboga para desafiar a un punto de decisión de cuidado y los procesos para evaluar la fiabilidad Inter calificador entre UM revisores.
UM criterios podrían desarrollarse las instalaciones, adquirido de un vendedor UM, o adquiridas y adaptarse a las condiciones locales. Dos marcos de criterios UM comúnmente usados son los criterios de McKesson InterQual,[2] y las directrices de Milliman Care.
UM puede hacerse prospectiva, retrospectivo, o al mismo tiempo.
Informe prospectivo se utiliza normalmente como un método de reducción de admisiones médicamente innecesarios o procedimientos negando los casos que no responden a criterios, o la asignación de los ajustes más apropiado cuidado antes del acto.
Revisión concurrente se lleva a cabo durante y como parte del flujo de trabajo clínico y apoya el punto de las decisiones médicas. El enfoque de UM concurrente tiende a ser en la reducción de las negaciones y colocar al paciente en un punto médicamente apropiado de cuidado [3]
Revisión retrospectiva considera que si un nivel adecuado de atención aplicado después de que fue administrado. Revisión retrospectiva típicamente mirará si eran apropiados según los criterios del procedimiento, localización y momento. Esta forma de revisión se refiere típicamente a pago o reembolso según un plan médico o provisión de seguro médico. Denegación de la reclamación podría relacionarse con el pago al proveedor o al reembolso a los miembros del plan. Alternativamente, revisión retrospectiva puede reflejar una decisión en cuanto a punto permanente de atención. Esto puede entrañar justificación según los criterios UM y plan de dejar un paciente en el punto anterior (actual) de la atención, o para cambiar al paciente a un punto superior o inferior de la atención que se cumplen los criterios UM. Por ejemplo, un caso de hospitalización, situado en una cama de telemetría (alto costo) puede evaluarse en un día subsecuente de la estancia como ya no cumplen los criterios para una cama de telemetría. Esto puede deberse a cambios en la agudeza, la respuesta del paciente o diagnóstico, o puede ser debido a los diferentes criterios UM para cada día de permanencia continua. En este momento que el revisor puede indicar alternativas como una prueba para determinar criterios alternativos para estancia continua en ese nivel, transferir a un punto inferior (o superior) de la atención, o descarga a pacientes ambulatorios.
Existen cuatro técnicas básicas de manejo de la utilización:
- Gestión de la demanda
- Revisión de utilización
- Administración de casos
- Manejo de enfermedades crónicas
Crítica de...
UM ha sido criticado por tratar el costo de la atención como una medida de resultado, y que esto confunde a los objetivos de la salud y potencialmente reduce valor sanitario mediante la mezcla de los procesos de atención con los resultados de la atención [4]
Véase también
- Atención médica administrada
- Administración de casos (sistema de salud de Estados Unidos)
- Seguro de salud
Referencias
- ^ Campo, M. J. (1989). Control de costos y cambiar la atención al paciente?: el papel de la administración de la utilización. Academias nacionales
- ^ Mitus, A. J. (2008). El nacimiento de InterQual: criterios de apoyo que ayudó a cambian la salud de decisión basado en la evidencia. Prof caso Manag, 13, 228-233
- ^ O. Olakunle, B. Iskla y K. Williams, "la revisión de utilización concurrente: Getting It Right," el médico ejecutivo diario, vols. Mayo-junio, págs. 50-54, 2011
- ^ Porter, M. E. (2010). ¿Cuál es el valor de la sanidad? New England Journal of Medicine, 363(26), 2477-2481.