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El evaluación y plan de (abreviado "A / P")[ 1] es un componente de un Nota de admisión.
Evaluación incluye una discusión de la diagnosis diferenciada y apoyar a historia y examen de los resultados.
El plan es explotado típicamente por el problema o el sistema. Cada problema debe incluir:
breve resumen del problema, tal vez incluyendo lo que se ha hecho hasta ahora
pedidos de medicamentos, laboratorios, estudios, procedimientos y cirugías para solucionar el problema.
problemas se derivan comúnmente de
queja principal
historia de enfermedad actual
revisión de sistemas en raras ocasiones, estos deben han sido recogidos e incorporado como nuevas jefe quejas durante la entrevista
examen físico rara vez, estos deben han sido recogidos e incorporado como nuevas jefe quejas durante el examen
historia social, incluyendo consejería para fumar, el alcohol y el uso ilícito de drogas
historia de la familia
medicamentos pueden indicar problemas que deben abordarse en el tratamiento de otros problemas, tales como dislipidemia controlados con una estatina.
Referencias
^ "Programa de residencia de medicina interna de UW". Programa archivado de la original en 28 de marzo de 2009. 2009-04-10 .
Examen médico y tomar de historia
Historia clínica
Queja principal
Historia de la enfermedad actual
Revisión de sistemas
Alergias
Antecedentes médicos
Historia de la familia
Historia social
Historia psiquiátrica
Notas de progreso
Teclas de acceso
Examen físico
General /IPPA
Inspección
Auscultación
Palpación
Percusión
Signos vitales
Temperatura
Frecuencia cardíaca
Presión arterial
Frecuencia respiratoria
HEENT
Mucosa oral
· TM
· Ojos (Oftalmoscopia, Prueba de la hacer pivotar-linterna)
· Audiencia (Weber, Rinne)
Vías respiratorias
Los síntomas y signos respiratorios
Sonidos respiratorios
Cianosis
Clubbing
Cardiovasculares
Examinación precordial
Examen vascular periférico
Los síntomas y signos cardiovasculares
Otros
Presión venosa yugular
Prueba de Abdominojugular
Soplo en la carótida
Índice de presión braquial del tobillo
Abdominal
Digestivo
Span hepático
· Rectal
· Signo de Murphy
· Sonidos intestinales
Urinario
Signo de sacador de Murphy
Extremidades/Articulación
Atrás (Elevar la pierna recta)
· Rodilla (Prueba de McMurray)
· Cadera
· Muñeca (Signo de Tinel, Maniobra de Phalen)
· Hombro (Signo de Adson)
· Pantalla de chicas
Neurológica
Estado mental
Examen de estado mini – mental
Examen de nervios craneales
Examen neurológico de la extremidad superior
Neonatales
Puntuación de Apgar
Evaluación Maturational Ballard
Ginecológica
Examen de la mujer
Examen vaginal
Examen de mamas
Sensibilidad de movimiento cervical
L / I
Laboratorios (Electrólitos, ABG, LFT)
· Proyección de imagen médica (ELECTROCARDIOGRAMA, CXR, CT, RESONANCIA MAGNÉTICA)
A / P
Diagnóstico médico
· Diagnóstico diferencial
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