Tratamiento asertivo comunitario

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Tratamiento asertivo comunitario, o LEY, es un enfoque intensivo y altamente integrado para la prestación de servicios de salud mental comunitaria.[1] Ley programas sirven a ambulatorios cuyos síntomas de enfermedad mental resultado en graves dificultades de funcionamiento en varias áreas importantes de la vida, a menudo incluyendo trabajo, relaciones sociales, residencial independencia, manejo del dinero y salud física y el bienestar.

Contenido

  • 1 Definición
  • 2 Primeros desarrollos
  • 3 Difusión
  • 4 Investigación
  • 5 Debate
  • 6 Futuro
  • 7 Véase también
  • 8 Notas

Definición

Las características definitorias de ley incluyen:

  • un enfoque claro sobre los participantes (clientes) que requieren más ayuda del sistema de entrega de servicio;
  • una misión explícita para promover la independencia de los participantes, rehabilitación, y recuperacióny al hacerlo para evitar falta de vivienda, innecesario hospitalizacióny otros resultados negativos;
  • énfasis en visitas domiciliarias y otros en vivo (fuera de la oficina) intervenciones, eliminando la necesidad de transferir recién aprendieron habilidades de un ajuste de tratamiento o rehabilitación artificial para el "mundo real";[2]
  • una proporción de participante-a-personal que es lo suficientemente baja como para permitir que el acto "core team de servicios" realizar prácticamente toda la comunidad, tratamiento y rehabilitación necesaria ayuda ellos mismos tareas en forma coordinada y eficiente — a diferencia de la tradicional administradores de casos, que negociar o "la granja" la mayoría de las obras de otros profesionales;
  • un "enfoque de equipo total" en el cual todos del personal trabaja con todos los participantes, bajo la supervisión de un profesional de salud mental calificados que sirve como líder del equipo;
  • un servicio que típicamente involucra procesos de planificación y evaluación interdisciplinaria una psiquiatra y uno o más enfermeras, trabajadores sociales, abuso de sustancias especialistas, rehabilitación vocacional especialistas, terapeutas ocupacionales, y especialistas certificados por pares (las personas que han tenido experiencia personal, éxito con el proceso de recuperación);
  • la voluntad por parte del equipo de asumir responsabilidad profesional final para el bienestar de los participantes en todos los ámbitos de la comunidad de funcionamiento, incluyendo especialmente los "meollo" aspectos de la vida cotidiana;
  • un esfuerzo consciente para ayudar a la gente a evitar situaciones de crisis en primer lugar o, si eso resulta imposible intervenir en cualquier momento del día o de noche para evitar las crisis se convierta en hospitalizaciones innecesarias; y
  • promesa de trabajar con gente en una base de tiempo ilimitado, mientras ellos continúan demuestran la necesidad de esta forma inusualmente intensa e integrada de ayuda profesional.[3][4][5][6][7]

En la gama de tipos de servicio de salud mental estándar, acto se considera un "servicio no residencial médicamente supervisado" (nivel 4), por lo que es más intenso que los "servicios basados en la comunidad de alta intensidad" (nivel 3) pero menos intensivas que "médicamente supervisado servicios residenciales" (nivel 5) en el LOCUS ampliamente aceptado gestión de la utilización instrumento.[8]

Primeros desarrollos

Acto primero se desarrolló durante la década de 1970 — el apogeo del desinstitucionalización, cuando grandes números de pacientes estaban siendo descargadas de estado que funciona los hospitales psiquiátricos a un subdesarrollado, pobremente integrado "nonsystem" de servicios a la comunidad caracterizada por graves "vacíos" y "grietas".[9] Los fundadores del enfoque eran Leonard I. Stein,[10][11][12][13][14][15] Mary Ann prueba,[2][9][16][17][18][19][20][21] Arnold J. Marx,[22] Deborah J. Allness,[4][23] William H. Knoedler,[4][24][25][26] y sus colegas[27][28][29][30][31] en el Instituto de Salud Mental de Mendota, un hospital psiquiátrico en Madison, Wisconsin.[32] También conocido en la literatura como el entrenamiento en el proyecto comunidad viven, el programa de tratamiento comunitario asertivo (Pacto) o simplemente el "modelo de Madison", esta innovación pareció radical en ese momento, pero desde entonces se ha convertido en uno de los enfoques de entrega de servicio más influyentes en la historia de la salud mental comunitaria.[33] El proyecto original de Madison recibido el American Psychiatric Associationdel prestigioso premio de oro en 1974.[34] Después de concebir el modelo como una estrategia para prevenir la hospitalización en un grupo relativamente heterogéneo de pacientes del hospital estatal prospectivo, el equipo de pacto centró su atención en la década de 1980 a un grupo de adultos jóvenes con esquizofrenia incipiente más estrictamente definido.[35]

Difusión

Desde finales de los setenta, el enfoque de la ley ha sido replicado o adaptado ampliamente.[36] El programa precursor en Grand Rapids, Michigan,[37] es reconocido generalmente como la primera réplica,[38][39] y una adaptación familiar iniciada en Minnesota también tiene sus orígenes en el modelo de Madison.[40]

A partir de 1978, Jerry Dincin, Thomas F. Witheridge y sus colegas[41] desarrolló el programa puente[5][42][43][44][45] en el Umbrales[46] rehabilitación psicosocial Center en Chicago, Illinois, la primera adaptación de la gran ciudad del acto y el primer acto del programa para centrarse en el segmento de la población de consumidores de salud mental más frecuentemente hospitalizado.[47] En los años 80 y 90, los umbrales más adaptan el enfoque para servir a las personas sordas con problemas mentales,[48] personas sin hogar con problemas mentales,[49] personas que experimentan crisis psiquiátricas,[50] y personas con enfermedades mentales que inapropiadamente estaban atrapados en el sistema de Justicia Penal.[51]

En la Columbia Británica, un programa experimental asertiva basado en el modelo de los umbrales se estableció en 1988[52] y más tarde ampliada a otros sitios. Fuera de América del norte, una de las primeras adaptaciones basadas en investigación fue un enérgico programa en Australia.[53][54][55] Otras réplicas o adaptaciones del enfoque ACT pueden encontrarse en todo el mundo de habla inglesa. En Wisconsin, el modelo original de Madison fue adaptado por sus fundadores para las realidades de un entorno rural escasamente poblada.[56][57] La administración de salud de veteranos se ha adaptado el modelo de ley para el uso en varios sitios a lo largo de los Estados Unidos.[58] También hay programa grandes concentraciones en Delaware, Florida, Georgia, Idaho, Illinois,[43][46] Indiana (hogar de numerosos programas de ley basado en la investigación[59][60] y el centro de la ley de Indiana[61]), Michigan (hogar de aproximadamente 100 equipos[62][63] y una organización profesional llamado la Asociación de tratamiento comunitario asertivo[64]), Minnesota,[65] Missouri (página de inicio de un programa ejemplar para indigentes con enfermedades mentales coexistentes y dependencia química[66][67][68]), Nueva Jersey, nuevo México, Nueva York,[69] Carolina del norte, Ohio, Rhode Island, Carolina del sur,[70][71] Dakota del sur, Texas, Virginia, Australia,[53][54] Canadá[72][73][74] y el Reino Unido,[75][76][77] entre otros lugares.

Aunque la mayoría de los principios del Pacto replica y adaptaciones fueron financiadas por subvenciones federales, estatales o provinciales o las autoridades locales de salud mental, ha habido una tendencia creciente a financiar estos servicios a través de Medicaid[71] y apoyado públicamente seguro de salud planes. Fondos de Medicaid se ha utilizado para servicios de ACT en Estados Unidos, a partir de la década de 1980, cuando Allness dejó pacto para dirigir la Agencia de salud mental del estado de Wisconsin y lideró el desarrollo de normas operativas ACT. Desde entonces, se han desarrollado estándares de Estados Unidos y Canadá, y muchos Estados y provincias han usado en el desarrollo de servicios de la ley para personas con discapacidades psiquiátricas que lo contrario sería dependientes de alternativas más costosos y menos eficaces.[78] Aunque Medicaid resultó ser una bendición — puede ser difícil demostrar la elegibilidad de una persona para este programa de seguros o encontrar suplementario fondos necesarios servicios eso no cubrirá — reembolso de Medicaid ha conducido a una esperada expansión del acto en jurisdicciones previamente desatendidas o marginadas.[65]

Los planificadores del sistema han intentado resolver los problemas de implementación asociados con replicar el enfoque original de Madison en zonas rurales escasamente pobladas o con poblaciones especiales de baja incidencia en las zonas urbanas.[79] Una cuestión conexa para los planificadores es determinar el número de actos o programas de "Acto-como" un área geográfico determinada necesita y puede soportar.[80] Algunas áreas prometedoras para un mayor desarrollo se identifican por debajo en la sección sobre "El futuro del acto".

Investigación

Ley y sus variaciones son entre los enfoques de intervención más intensa y extensamente estudiadas en salud mental comunitaria.[81] Los estudios originales de Madison por Stein y prueba y sus colegas son clásicos en el campo.[10][11][12][13][22][82][83] Otro importante aporte a la literatura de ACT ha sido Gary Bond, que realizó varios estudios en umbrales en Chicago[50][84][85][86][87] y más adelante desarrolló una importante rehabilitación psiquiátrica Programa de investigación y capacitación en Indiana University-Purdue University Indianapolis. Bono ha sido particularmente influyente en el desarrollo de escalas de medición de fidelidad para el acto[88][89][90][91][92] y otros prácticas basadas en evidencias.[93][94][95] Él y sus colegas (especialmente Robert E. Drake, [96][97][98][99][100] en Dartmouth Medical School) han intentado consolidar y armonizar varias corrientes principales en esta desarrollando continuamente el área de la práctica, incluyendo:

  • los diferentes "estilos" de ejemplificado por pacto en Madison, los umbrales en Chicago, el modelo de Dartmouth/New Hampshire de la prestación de servicios tratamiento de los trastornos duales integrados,[101] y otros programas influyentes;
  • las diversas modificaciones del enfoque original de la ley durante los años para maximizar su efectividad con desafíos de entrega servicio particular, como ayudar a los consumidores para recuperarse de co que ocurren psiquiátrica y sustancia utilizan trastornos[102] u obtener y retener empleos competitivos a través de un enfoque de rehabilitación llamado empleo con apoyo;[103] y
  • los esfuerzos cada vez más bien organizados para ayudar a los consumidores a tomar cargo de su propia recuperación y manejo de la enfermedad procesos.[104][105]

Debate

Debido a su larga trayectoria de éxito con los destinatarios del servicio prioritario en una amplia variedad de configuraciones geográficas y organizativas — según lo demostrado por un cuerpo grande y creciente de estudios de evaluación riguroso resultado[106][107]— ACTO ha sido reconocido por el gobierno federal Estados Unidos Administración de servicios de Salud Mental y abuso de sustancias (SAMHSA),[108][109] el Robert Wood Johnson Foundation,[110] el Alianza Nacional sobre enfermedades mentales (NAMI),[111] y el Comisión de acreditación de centros de rehabilitación (CARF),[112] entre otros reconocidos árbitros, como una práctica basada en la evidencia[113][114] digno de una amplia difusión.

Según Spindel y Nugent, la principal dificultad con pacto (y algunos otros enfoques de gestión de casos) es que no ha habido ningún análisis crítico de cómo personalmente empoderamiento o socialmente controla estos programas son. Pacto no cumple los criterios para ser un enfoque de empoderamiento para "trabajar con personas desfavorecidas, etiquetados y estigmatizados".[115] También, el Pacto no tiene una base filosófica que enfatiza el verdadero empoderamiento individual. Mucha literatura cuestiona la forma en que se entregan los servicios humanos, pero esto no se considera en cualquier evaluación del enfoque de pacto. En resumen, "Pacto puede ser poco más que un medio de transporte las funciones biomédicas del hospital o la institución a la comunidad y control social. Para un sistema de salud mental comunitario que dice que quiere un enfoque más progresista, Pacto simplemente no encaja con el proyecto de ley".[115]

Tomi Gomory, Florida State University,[116][117][118] también es crítico del Pacto:

Los defensores de los programas de asertivo comunitario tratamiento (Pacto) hacen numerosos reclamos para este programa de intervención intensiva, incluyendo la hospitalización reducida, costos y sintomatología clínica y aumentaron de la satisfacción del cliente y funcionamiento profesional y social. Sin embargo, un reanálisis de la investigación experimental controlada no encuentra ningún apoyo empírico para cualquiera de estas afirmaciones.[119]

Gomory dice que son las principales características del Pacto de "intensidad, asertividad o agresividad, que puede ser mejor identificado como coacción".[119] Como diamante ha dicho, "el desarrollo de los programas de tratamiento comunitario asertivo (PACT), equipos de tratamiento asertivo comunitario (ACT) y una variedad de móviles similares, los programas de tratamiento continuo ha hecho posible obligar a una amplia gama de comportamientos en la comunidad". Gomory dice que es principalmente profesional entusiasmo para el modelo médico está impulsando el uso ampliado de pacto, más que cualquier beneficio claro a los clientes que reciben el servicio.[119] Gomory expuso sucintamente sus afirmaciones en un intercambio de servicios psiquiátricos.[120]

Prueba y Stein han respondido a los reclamos que el pacto es intrínsecamente coercitivo y que la investigación alegando que lo apoye es científicamente válida,[121] y Gomory, a su vez, ha respondido a su respuesta.[122] Moser y Bond Dirección coerción y el concepto más amplio de "control de la agencia" en una discusión de los datos de 23 programas de ACT.[123] Para una crítica más completa y actualizada de la coacción de la ley y la falta de efecto del tratamiento clínico en los Estados de ánimo sintomático o comportamientos de clientes individuales y el problema con la ley de ser señalado como una práctica basada en evidencia vea el 2013 libro ciencia loca: coerción psiquiátrica, el diagnóstico y las drogas. [124]

Futuro

La rentabilidad del acto fue relativamente fácil demostrar en los primeros días, cuando camas de hospital psiquiátrico se utilizaron más pesadamente que son ahora.[125] En los años venideros, planificadores de servicio tendrá que justificar el costo comparativamente alto de ley mediante el uso continuo del resultado rigurosa evaluación y criterios de admisión con cuidado. Las características que definen el enfoque acto serán siendo un atractivo marco para los servicios satisfacer las necesidades de las poblaciones especiales, tales como las personas cuyos síntomas psiquiátricos les meten en problemas con el sistema de justicia penal,[126][127][128][129][130][131][132][133] refugiados procedentes de países extranjeros que luchan con la mayor carga de enfermedad mental,[134] y los niños y adolescentes con trastornos emocionales graves.[135] Una pieza importante de asuntos pendientes en el campo de la salud mental es el descubrimiento de que las personas con enfermedades mentales graves están muriendo, en los promedio, 25 años antes que el público en general — a menudo de trastornos que son inherentemente prevenibles o tratables — y este desastre de salud pública es un asunto crucial para los proveedores de ACT y las personas que sirven.[136][137][138] Otra área importante para el futuro programa diseño y evaluación de trabajo es el uso del acto en concierto con otras intervenciones establecidos, tales como tratamiento de los trastornos duales integrados,[102] empleo con apoyo,[71][103] psicoeducación familiar enfoques para los familiares afectados,[139][140] y terapia conductual dialéctica para individuos diagnosticados con trastorno de personalidad limítrofe.[141][142][143] Irónicamente, la difusión de prácticas basadas en evidencias separadas, no todos los cuales se integran fácilmente con el otro, una vez más hizo coordinación de servicio una cuestión fundamental en la salud mental comunitaria — como era durante la última parte del siglo XX, cuando nació la ley.[9]

Véase también

  • Desinstitucionalización
  • Enfermedad mental
  • Más allá de la asertividad
  • Rehabilitación psiquiátrica

Notas

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