Nota de admisión

Un Nota de admisión (a menudo llamado "historia y física") es parte de un expediente médico que documenta el estado del paciente, razones por las paciente es ser admitidos para atención de pacientes hospitalizados a un hospital u otras instalaciones y las instrucciones iniciales para la atención de ese paciente.

Propósito

Notas de admisión documentan las razones por qué una paciente es ser admitidos para atención de pacientes hospitalizados a un hospital u otro establecimiento, estado basal del paciente y las instrucciones iniciales para la atención de ese paciente. Profesionales de salud utilizan para estado de línea de base del paciente y pueden escribir adicionales Notas sobre el servicio, Notas de progreso (Notas SOAP), Notas preoperatorias, Notas de la parte dispositiva, Notas postoperatorias, Notas de procedimiento, Notas de entrega, Notas postparto, y Notas de descarga. Estas notas constituyen una gran parte de la expediente médico. Los estudiantes de medicina desarrollan a menudo sus habilidades de razonamiento clínico escribiendo notas de admisión. La definición tradicional, racional de ser admitido generalmente consiste en pasar una noche en el hospital. Esta definición se estira a veces en la Industria de facturación médica de Estados Unidos, donde las corporaciones hospital pueden desenfocar las definiciones de "admisión" y la "observación" debido a las reglas de reembolso que pagadores sanitarios pagan menos por el cuidado si estuvo involucrada una "admisión".

Componentes

Una nota de admisión puede a veces ser incorrectamente denominada un (HPIhistoria de enfermedad actual) o H y P (historia y física), que incluyen solamente porciones de una nota de admisión.

Una nota de admisión puede incluir las siguientes secciones:

Sección	Ejemplo	Comentarios
queja principal (CC)	"dolor abdominal"	También puede incluir una línea más detallada, tales como "30 yo F c/o dolor abdominal", aunque esto puede ser redundante para el HPI. Algunas notas son un "motivo de consulta", que es similar pero puede encontrar dirección física de un médico como un síntoma de un paciente.
historia de enfermedad actual (IPH)	"Pt es una 30 yo mujer (con un PMH de x e y) presentando con una historia de 3 horas de dolor abdominal..."	Incluyendo un párrafo separado que resume la historia. Puede seguir OPQRST o formato similar. Componentes de la revisión de los sistemas se pueden mover de aquí si se ven tan relevante a la queja principal. Puede excluir la primera línea si esta información está incluida en la sección CC.
revisión de los sistemas de (ROS)	"negativa excepto como arriba"	Secciones ROS breves o manuscritas son a menudo muy breves, mientras que las secciones ROS basados en plantillas de registros médicos electrónicos a menudo explícitamente Enumere cada sistema revisado.
alergias	«NKDA»	incluyendo alergias a medicamentos (incluyendo los antígenos y las respuestas). «NKA» no = "alergia". «NKDA» = "no hay alergias a medicamentos conocidas". Algunas fuentes incluyen ambos acrónimos, que reduce la ambigüedad entre alergias a medicamentos y otras alergias (tales como alergias a los alimentos o alergias a las mascotas)
medicamentos	"ninguno"	Incluye receta y medicamentos de venta libre. También puede incluir medicamentos herbales o suplementos nutricionales. Puede incluir datos sobre dosificación y cumplimiento.
antecedentes médicos (PMH)	"ninguno"	Aunque remota infancia PMH es a veces se omite, esta información puede a veces ser útil (por ejemplo, niñez asma puede estar asociada con un adulto pieles atópicas trastornos de la.)
antecedentes quirúrgicos (PSH)	"ninguno"	Admisiones a un hospital no asociadas con cirugía son también a veces incluidos, aunque asociada a admisiones parto a menudo se describen en una sección distinta. Por ejemplo, una sección de "Obstetra" puede incluir, incluso como lengua"G3P2, menarquia en la edad 14, LMP 2 semanas hace, regulares".
historia de la familia (FH)	"no contributiva"	Incluyendo la salud de hermanos, padres, cónyuge e hijos, vivos y muertos. Edad de diagnóstico también puede ser incluido (por ejemplo, en condiciones tales como cáncer de colon). Una frase como "no hay familia h/o de problemas cardíacos o pulmonares" puede utilizarse para indicar específicamente que un sistema de preguntas.
historia social (SH)	«Niega x 3»	Puede ser muy detallada. Generalmente incluye información sobre tabaco uso, alcohole ilegales o recreativas drogas. Cada una de estas puede incluir cantidades o frecuencias y las respuestas a JAULA DE preguntas pueden presentarse. También puede incluir información sobre viajes y ocupación. También puede incluir historia sexual, aunque esto puede ser fractura apagado en una sección separada.
examen físico	ver Examen físico #Example	ver Examen físico #Example
Laboratorios y diagnóstico estudios	"ninguno"	Puede cubrir los estudios realizados en un hospital externo, previa admisión, o en la sala de urgencias antes de la admisión actual.
evaluación y plan de (A & P)	«Pt es una 30 yo mujer...»	Evaluación y plan están muy estrechamente relacionados y se divulgan a menudo en una sola sección. Puede comenzar con un párrafo que es similar a la primera línea de la HPI, pero con un mayor énfasis en el razonamiento clínico. Una lista de problemas puede ser organizada por prioridad o por sistema de órganos, con acciones específicas asociadas con cada elemento en la lista de problema. Secciones adicionales de "fluidos, electrólitos y nutrición" y "disposición" puede agregarse cerca del final.

Esquema

No cada nota admisión discute explícitamente todos los elementos enumerados a continuación, sin embargo, la nota de admisión ideal incluiría:

Cabecera

• Información de identificación de paciente (colocarse por separado)
  • nombre
  • Número de identificación
  • número de tabla
  • número de habitación
  • Fecha de nacimiento
  • médico tratante
  • sexo
  • fecha de ingreso
• Fecha
• Tiempo
• Servicio

Principal queja (CC)

Artículo principal: Queja principal

Normalmente una frase como

• edad
• carrera
• sexo
• presentación de queja
• ejemplo: "34 yo varón blanco con lado derecho debilidad y dificultad para hablar."

Historia de la enfermedad presente (HPI)

Artículo principal: Historia de la enfermedad actual

• Declaración de estado de salud
• Descripción detallada de la queja principal
• síntomas positivos y negativos relacionados con la queja principal basada en el diagnóstico diferencial que se ha desarrollado el médico.
• acciones de emergencias y pacientes respuestas si es relevante

Alergias

Artículo principal: Alergia

• primer antígeno y la respuesta
• segundo antígeno y la respuesta
• etc.

Antecedentes médicos (PMHx)

Lista de problemas de salud del paciente en curso. Problemas crónicos deben ser dirigidos en cuanto a si o no son bien controlados o no controlados. Incluir las fechas de los artículos pertinentes.

Antecedentes quirúrgicos (PSurgHx, PSxHx)

Lista de cirugías en el pasado con las fechas de los artículos pertinentes.

Historia familiar (FmHx)

Artículo principal: Antecedentes familiares (medicina)

Salud o causa de muerte:

• Padres
• Hermanos
• Niños
• Pareja

Historia social (SocHx)

Artículo principal: Historia social (medicina)

En medicina, una historia social es una parte de la nota de admisión a familiares, ocupacionales y recreativos aspectos de la vida personal del paciente que tienen el potencial para ser clínicamente significativo.

Medicamentos

Artículo principal: Droga farmacéutica

• para cada uno: tipo nombre genérico - cantidad -
• medicamentos en () llegadaaspirina, Goody medicada con polvo, remedios herbales, recetasetc..)
• medicamentos en transferencia

Revisión de los sistemas (ROS)

Artículo principal: Revisión de los sistemas de

• General
• Cabeza
• Ojos
• Orejas de
• Nariz y senos paranasales
• Garganta, boca y cuello
• Senos
• Sistema cardiovascular
• Sistema respiratorio
• Sistema gastrointestinal
• Sistema urinario
• Sistema genital
• Sistema vascular
• Sistema músculo-esquelético
• Sistema nervioso
• Psiquiátrico
• Sistema hematológico
• Sistema endocrino

Examen físico

Artículo principal: Examen físico

Examen físico o examen clínico es el proceso por el cual un proveedor de atención médica investiga el cuerpo de un paciente para signos de enfermedad.

Laboratorios

por ejemplo: electrólitos, Gasometría arterial, pruebas de función hepática, etc..

Diagnóstico

por ejemplo: ELECTROCARDIOGRAMA, CXR, CT, RESONANCIA MAGNÉTICA

Evaluación y Plan de

Artículo principal: Evaluación y plan de

Evaluación incluye una discusión de la diagnosis diferenciada y apoyar a historia y examen de los resultados.

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