Leucomalacia periventricular
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| Leucomalacia periventricular | |
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| Clasificación y recursos externos | |
| CIE-10 | P91,2 |
| CIE-9 | 779.7 |
| DiseasesDB | 9868 |
| MedlinePlus | 007232 |
| eMedicine | PED/1773 |
| Malla | D007969 |
Leucomalacia periventricular (PVL) es una forma de lesión de la materia blanca cerebral, caracterizada por la necrosis (más a menudo coagulación) de materia blanca cerca de la ventrículos laterales.[1][2] Puede afectar a los recién nacidos y (menos frecuente) fetos; recién nacidos prematuros corren el mayor riesgo del trastorno. Los individuos afectados generalmente presentan problemas de control del motor u otros retrasos en el desarrollo, y a menudo desarrollan parálisis cerebral o epilepsia más adelante en vida. Esta patología del cerebro fue descrita bajo varios nombres ("encephalodystrophy", "necrosis isquémica", "infarto periventricular", "necrosis de coagulación", "Leucomalacia" "reblandecimiento del cerebro", "infarto materia blanca periventricular", "necrosis de la materia blanca", "difusa leukoencephalopathy periventricular simétrico"), y más a menudo por los científicos alemanes, pero la difusión en todo el mundo era el término «leucomalacia periventricular», introducido en 1962, B.A.Banker y J.C.Larroche. El término es no está claro, puesto que no hay ningún suavizado de PVL y más denso que rodea las zonas de los focos del cerebro de la necrosis de coagulación. V.V. Vlasyuk y V.P. Tumanov[3] en 1985 publicó primera monografía el mundo dedicada a la leucomalacia periventricular. El estudio más completo de PVL en el mundo en el material de sección más grande celebrado V.V. Vlasyuk (1981) (frecuencia, etiopatogenia, topografía, grado de diferentes partes de daño de cerebro, lesiones de la etapa de desarrollo, histoneurology, el papel de la microglía, microscopia electrónica, histoquímica y otros), que primero reveló la alta incidencia de lesiones de la radiación óptica y demostrado que PVL - un proceso persistente de que la vieja necrosis puede unirse a un nuevo, pueden ser focos de PVL en diferentes etapas de desarrollo. En el proceso se centra morfogénesis PVL pasan por tres etapas: 1) necrosis, 2) la resorción y 3) la formación gliosis cicatrices o quistes.[1] Los quistes se producen cuando las grandes y confluentes se centra de PVL, con necrosis mixta (kollikvacia en el borde del centro y de la coagulación en la periferia). Alrededor de los focos es generalmente definido área de otras lesiones de la materia blanca cerebral - la muerte de prooligodendrocytes, mikrogliocytes de proliferación y astrocitos, hinchazón, sangrado, pérdida de los capilares y otros (los llamados "difusión componente PVL"). Sin embargo, las lesiones difusas sin necrosis no son PVL.
Contenido
- 1 Causas
- 1.1 Factores predisponentes
- 1.2 Lesión vía
- 2 Presentación
- 2.1 Retraso en el desarrollo del Motor
- 2.2 Déficits de visión
- 2.3 Convulsiones
- 3 Diagnóstico
- 4 Prevención
- 5 Tratamiento y gestión
- 5.1 Tratamientos actuales
- 5.2 Desafíos de tratamiento
- 5.3 Tratamientos futuros
- 6 Pronóstico
- 6.1 Daño tisular menor
- 6.2 Progresión a condiciones más serias
- 6.2.1 Parálisis cerebral
- 6.2.2 Epilepsia
- 7 Frecuencia
- 8 Investigación actual
- 8.1 Investigaciones en animales
- 8.2 Investigación clínica
- 9 Referencias
Causas
Factores predisponentes
Generalmente considerado como un riesgo mayor de PVL son prematuros, de muy bajo peso al nacer. Se estima que aproximadamente 3-4% de los niños que pesan menos de 1.500 g (3,3 libras) PVL, y 4-10% de los nacidos antes de 33 semanas de gestación (pero que sobreviven más de tres días después del parto) tiene el trastorno.[2] La infección por CMV gestacional también produce PVL en recién nacidos.[4]
Lesión vía
Dos factores principales parecen estar implicados en el desarrollo de leucomalacia periventricular: (1) disminución del flujo a la región periventricular (la sustancia blanca cerca de los ventrículos cerebrales) y (2) el daño a la sangre o el oxígeno células gliales, las células que soportan neuronas a través del sistema nervioso.[5] Estos factores son especialmente propensos a interactuar en recién nacidos prematuros, resultando en una secuencia de eventos que conduce al desarrollo de la materia blanca lesiones.
La inicial hipoxia (disminución del oxígeno de flujo) o isquemia (disminución del flujo sanguíneo) puede ocurrir por un número de razones. Los vasos sanguíneos fetales son estructuras delgadas, y es probable que los vasos proporciona nutrientes a la región periventricular no pueden mantener un flujo de sangre suficiente durante los episodios de disminución de la oxigenación durante el desarrollo.[2] Además, hipotensión resultantes de sufrimiento fetal o cesárea los nacimientos pueden conducir a la disminución del flujo sangre y oxígeno al cerebro en desarrollo. Estos incidentes hipóxico-isquémico pueden causar daño a la barrera hematoencefálica (BBB), un sistema de células endoteliales y las células gliales que regula el flujo de nutrientes al cerebro. Un BBB dañada puede contribuir a mayores niveles de hipoxia. Alternativamente, el BBB puede dañar debido a la infección materna durante el desarrollo fetal, las infecciones fetales o infección del lactante recién entregado. Porque sus sistemas inmunológico y cardiovasculares no están plenamente desarrollados, los bebés prematuros son especialmente en riesgo por estos insultos iniciales.
Daños causados a la BBB por lesión hipóxico-isquémica o infección desencadena una secuencia de respuestas llamado el respuesta inflamatoria. Inmediatamente después de una lesión, el sistema nervioso genera "favorable-inflamatorios" citoquinas, ¿cuáles son las moléculas que utilizan para coordinar una respuesta a la afrenta.[6] Estas citoquinas son tóxicas para el cerebro en desarrollo, y su actividad en un esfuerzo por responder a áreas específicas de tejido dañado se cree para dañar el "espectador" a áreas cercanas que no fueron afectadas por el insulto original.[7] Los daños se creen para ser causado por radicales libres, compuestos producidos durante los episodios isquémicos. Los procesos que afectan a las neuronas también causan daño a las células gliales, dejando cerca de neuronas con poco o ningún sistema de apoyo.
Se cree que otros factores podrían conducir a PVL, y los investigadores están estudiando otras vías posibles. Un artículo reciente de Miller, et al., proporciona la evidencia que materia blanca lesiones no es una condición que se limita a los recién nacidos prematuros: niños del full-term con enfermedades cardíacas congénitas también exhiben una "sorprendentemente alta incidencia de lesiones de la materia blanca".[8] En un estudio descrito por Miller, de 41 recién nacidos a término con cardiopatía congénita, 13 niños (32%) exhibieron lesiones de la materia blanca.
Presentación
A menudo es imposible identificar PVL basado en las características físicas o de comportamiento del paciente. La materia blanca en las regiones periventriculares está implicada pesadamente en el control del motor, y así que los individuos con PVL exhiben a menudo problemas de motricidad. Sin embargo, desde recién nacidos sanos (especialmente los recién nacidos prematuros) pueden realizar muy pocas tareas específicas del motor, los déficits tempranos son muy difíciles de identificar.[9] Mientras se desarrolla el individuo, las áreas y la magnitud de los problemas causados por PVL pueden comenzar a ser identificados; Sin embargo, estos problemas se encuentran generalmente después de que se ha realizado un diagnóstico inicial.
La amplitud de las señales es fuertemente dependiente de la magnitud del daño de la materia blanca: daños menores conduce a sólo menores déficits o retrasos, mientras que el daño significativo de la materia blanca puede causar severos problemas de coordinación motora o órgano función. Algunos de los síntomas más frecuentes son: retrasa la evolución del motor, déficit de visión, apneas, bajas tasas de corazón, y convulsiones.
Retraso en el desarrollo del Motor
Retraso en el desarrollo del motor de los niños afectados por PVL ha demostrado en varios estudios.[10] Uno de los primeros marcadores de retrasos en el desarrollo puede verse en los movimientos de las piernas de los niños afectados, tan pronto como un mes de edad. Aquellos con lesiones de la materia blanca con frecuencia exhiben "acoplamiento apretado" de las articulaciones pierna (extender todos o todos flexión) mucho más tiempo que otros bebés (término y prematuros).[11] Además, los bebés con PVL no pueden ser capaces de asumir la misma posición para dormir, jugar y la alimentación de niños prematuros o a término de la misma edad.[10] Estos retrasos en el desarrollo pueden continuar a lo largo de la infancia, la niñez y la adultez.
Déficits de visión
Los bebés prematuros a menudo muestran debilitación visual y déficits del motor en el control de ojo inmediatamente después del nacimiento. Sin embargo, la corrección de este déficit se produce "en un patrón predecible" en recién nacidos prematuros sanos, y los bebés tienen visión comparable a los bebés de término completo de 36 a 40 semanas después de la concepción. Los bebés con PVL exhiben a menudo disminuida capacidad para mantener a una constante mirada sobre un objeto fijo y crear movimientos coordinados del ojo.[12] Además, a menudo muestran niños con leucomalacia periventricular Nistagmo, estrabismo, y errores de refracción.
Convulsiones
Aparición de convulsiones se divulga a menudo en niños con leucomalacia periventricular. En un estudio de los niños nacidos entre 1995 y 2002 con sede en Israel, ataques ocurrieron en 102 de 541, o 18,7% de los pacientes PVL.[5] Las convulsiones son típicamente vistas en casos más severos de PVL, que afecta a pacientes con una mayor cantidad de lesiones y los nacidos en la baja edad gestacional y peso al nacer.
Diagnóstico
Como se señaló anteriormente, a menudo hay pocas señales de lesiones de la materia blanca en los recién nacidos. En ocasiones, los médicos pueden hacer las observaciones iniciales de extrema rigidez o capacidad pobre de mamar. El diagnóstico preliminar de PVL a menudo se realiza mediante tecnologías de imagen. En la mayoría de los hospitales, los recién nacidos prematuros se examinan con ultrasonido poco después del nacimiento para comprobar daños cerebrales. Lesión severa de la materia blanca puede ser visto con una ecografía de la cabeza; Sin embargo, la baja sensibilidad de esta tecnología permite algunos daños materia blanca se puede perder. Imágenes por resonancia magnética (MRI) es mucho más eficaz en la identificación de PVL, pero es inusual para los neonatos prematuros recibir una resonancia magnética a menos que han tenido un curso particularmente difícil del desarrollo (incluyendo la infección repetida o grave, o eventos hipóxicos conocidos durante o inmediatamente después del nacimiento).[9] Las agencias ni los organismos reguladores han establecido protocolos o pautas para la detección de las poblaciones en riesgo, así que cada hospital o médico generalmente toma las decisiones con respecto a que los pacientes deben ser examinados con un MRI más sensible en vez de la ecografía cabeza básica. Actualmente, existe un sobrediagnóstico de PVL por datos de reevaluación de estudios de neuroimagen y subestimar las otras lesiones de la materia blanca del cerebro. PVL es necesario diferenciar las siguientes lesiones principales de la materia blanca en los hemisferios cerebrales: leucoencefalopatía hemorrágica edematosa (OGL), gliosis telentsefalny (TG), difuso periventricular (DFL), leucomalacia subcortical (SL), infarto hemorrágico periventricular (PHI), hemorragia intracerebral (ICH), encephalomalacia multicystic (ME), subendymal pseudoquiste. Difunden las lesiones de la materia blanca de los hemisferios cerebrales del cerebro, acompañado de ablandamiento y extendiendo a la central y las áreas subcorticales son más probable DFL, PHI y yo.[1]
Prevención
Prevenir o retrasar el parto prematuro es considerado el paso más importante en la disminución del riesgo de LPV. Los métodos comunes para prevenir un parto prematuro incluyen técnicas de autocuidado (decisiones dietéticas y de estilo de vida), reposo en cama y medicamentos recetados contra contracción. Evitar el nacimiento prematuro permite al feto a desarrollarse, fortalecimiento de los sistemas afectados durante el desarrollo de leucomalacia periventricular.
Énfasis en la salud prenatal y exámenes médicos regulares de la madre también notablemente puede disminuir el riesgo de LPV. El diagnóstico y tratamiento de la infección materna durante la gestación reduce la probabilidad de grandes respuestas inflamatorias. Además, el tratamiento de la infección con esteroides (especialmente en las 24 – 34 semanas de gestación) se han indicado para disminuir el riesgo de LPV.[13]
También ha sido sugerido que evitando maternal cocaína uso y cualquier alteración del flujo de sangre materna y fetal puede disminuir el riesgo de LPV.[2] Episodios de hipotensión o disminución del flujo sanguíneo al recién nacido pueden causar daño de la materia blanca.
Tratamiento y gestión
Tratamientos actuales
En la actualidad, no existen tratamientos prescritos para PVL. Todos los tratamientos administrados son en respuesta a patologías secundarias que se desarrollan como consecuencia de la leucomalacia periventricular. Porque la materia blanca en la región periventricular lesiones en una variedad de déficits, neurólogos deben vigilar estrechamente los bebés diagnosticados con leucomalacia periventricular con el fin de determinar la severidad y extensión de sus condiciones.
Típicamente, los pacientes son tratados con un tratamiento individualizado. Es muy importante para los médicos observar y mantener la función del órgano: insuficiencia de órganos viscerales potencialmente puede ocurrir en pacientes no tratados. Además, los déficits de motor y aumentado tono muscular a menudo son tratados con tratamientos individualizados de terapia física y ocupacional.[10]
Desafíos de tratamiento
El cerebro fetal y neonatal es una rápida evolución, desarrollo de estructura. Porque todavía se están desarrollando las estructuras neurales y conexiones todavía se están formando en el nacimiento, muchos medicamentos que son acertados para el tratamiento y protección en adultos sistema nervioso central (CNS) son ineficaces en los bebés. Además, algunos tratamientos para adultos en realidad han demostrado ser tóxicos para el desarrollo de cerebro.[9]
Tratamientos futuros
Aunque los tratamientos no han sido aprobados para su uso en pacientes humanos de PVL, está produciendo una cantidad significativa de investigación en el desarrollo de tratamientos para la protección del sistema nervioso. Los investigadores han comenzado a examinar el potencial de sintético neuroprotección para minimizar la cantidad de las lesiones en los pacientes expuestos a condiciones isquémicas.[14]
Pronóstico
El pronóstico de los pacientes con PVL depende de la gravedad y la magnitud del daño de la materia blanca. Algunos niños presentan déficits relativamente de menor importancia, mientras que otras tienen discapacidades y déficits significativos.
Daño tisular menor
Daños de menor importancia de la materia blanca generalmente se exhiben a través de leves retrasos en el desarrollo y los déficits en la postura, sistemas de visión y habilidades motoras.[10][12] Muchos pacientes presentan diplejía espástica,[2] una condición caracterizada por aumento del tono muscular y espasticidad en la parte inferior del cuerpo. El andar de los pacientes PVL con diplejía espástica exhibe un patrón inusual de flexión durante la marcha.[15]
Progresión a condiciones más serias
Los pacientes con lesión severa de la materia blanca exhiben típicamente más extensos signos de daño cerebral. Los recién nacidos con grave PVL sufren de niveles extremadamente altos de tono muscular y convulsiones frecuentes. Niños y adultos pueden ser tetrapléjico, exhibiendo una pérdida de función o parálisis de las cuatro extremidades.
Parálisis cerebral
Muchos niños con leucomalacia periventricular eventualmente desarrollar parálisis cerebral. El porcentaje de individuos con PVL que desarrollan parálisis cerebral se divulga generalmente con variabilidad significativa de un estudio a otro, con estimaciones que van desde 20% a más del 60%.[2][10] Una de las razones para esta discrepancia es la gran variabilidad en la severidad de la parálisis cerebral. Esta gama se corresponde con la severidad de PVL, que también puede ser muy variable.[16] Más daño de la materia blanca conduce a la parálisis cerebral más severa; diferentes subtipos son identificados y diagnosticados por un neurólogo.
A pesar de los diferentes grados de PVL y parálisis cerebral, los niños afectados típicamente comienzan a exhibir signos de parálisis cerebral de manera predecible. Por lo general, algunos signos neurológicos anormales (como los mencionados anteriormente) son accesibles en el tercer trimestre del embarazo (28 a 40 semanas después de la concepción), y signos definitivos de parálisis cerebral son visibles por seis a nueve meses de edad.[17]
Epilepsia
Otro resultado común pero grave de PVL pacientes es el desarrollo de epilepsia. El vínculo entre los dos no está enteramente claro; Sin embargo, parece que están implicados los factores genéticos y principios ambientales.[18] Un estudio estima que el 47% de los niños con leucomalacia periventricular también tienen epilepsia, con el 78% de esos pacientes que tienen una forma de epilepsia no fácilmente manejada por la medicación.[19] Muchos de estos pacientes afectados presentan algunos ataques, así como diplejía espástica o formas más severas de parálisis cerebral, antes de que se hace un diagnóstico de la epilepsia.
Frecuencia
Desafortunadamente, hay muy pocos estudios poblacionales en la frecuencia de PVL. Como se describió anteriormente, la frecuencia más alta de PVL es vista en prematuros, de muy bajo peso al nacer. Estos niños son considerados típicamente en el NICU en un hospital, con aproximadamente 4-20% de los pacientes en la UCIN afectadas por PVL.[20] En una autopsia gran material sin seleccionar los más frecuentemente detectados que PVL en niños con peso al nacer fue 1500-2500 g., muriendo en 6 – 8 días de vida. Daño cerebral difuso con suavizado (leucomalacia periventricular diffus, DFL) se encuentran más frecuentemente en niños con menos de 1500 g de peso. Sin embargo, PVL es un DFL.[1]
Investigación actual
Investigaciones en animales
Modelos animales con frecuencia se utilizan para desarrollar mejores tratamientos para una comprensión más completa de PVL. Se ha desarrollado un modelo de rata que tiene lesiones de la materia blanca y experimenta convulsiones, así como otros roedores utilizados en el estudio de PVL. Estos modelos animales pueden utilizarse para examinar la eficacia potencial de nuevos medicamentos en la prevención y el tratamiento de PVL.[14]
Investigación clínica
La investigación clínica actual abarca desde estudios destinados a comprender la progresión y la patología de PVL al desarrollo de protocolos para la prevención del desarrollo de PVL. Muchos estudios examinan las tendencias en los resultados de los individuos con PVL: un estudio reciente de Hamrick, et al., considerado el papel de leucomalacia periventricular quística (una forma particularmente severa de PVL, que implica el desarrollo de quistes) en el resultado del desarrollo del niño.[21]
Otros estudios clínicos en curso están dirigidas a la prevención y tratamiento de PVL: ensayos clínicos, ensayos neuroprotectants, prevención de nacimientos prematuros y examinar posibles medicamentos para la atenuación del daño de la materia blanca está actualmente son compatibles con NIH financiación.[citación necesitada]
Referencias
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