Láser de femtosegundo para cirugía de cataratas

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El papel de láser de femtosegundo en la cirugía de cataratas es ayudar o reemplazar varios aspectos del manual cirugía de cataratas. Estos incluyen la creación de la inicial incisiones quirúrgicas En córnea, la creación de la capsulotomíay la fragmentación inicial (ruptura) de la lente. El láser de femtosegundo también puede producir incisiones en la córnea periférica para facilitar la corrección del astigmatismo preexistente. Los resultados preliminares son prometedores.[1][2][3][4][5][6]

Contenido

  • 1 Historia
  • 2 Claro incisiones corneales
  • 3 Capsulotomía
  • 4 Phacofragmentation
  • 5 Complicaciones
  • 6 La cirugía de catarata en casos complicados con láser
  • 7 Tecnología actual
  • 8 Referencias

Historia

Láser de femtosegundo ha utilizado con éxito en cirugía oftálmica desde 2001.[7][8] La tecnología se ha aplicado ampliamente, en particular en LASIK Cirugía Refractiva (laser In Situ Keratomileusis). En FemtoLASIK el laser reemplaza un dispositivo mecánico (microqueratomo) para crear un colgajo corneal preciso prepara el ojo para la ablación láser secundaria con el fin de cambiar el error refractivo del paciente. Hay varios beneficios; Láser de femtosegundo han observado para ser más precisos que microkeratomes, con menos efectos probables tejido colateral.[9][10] Esto ha contribuido a los resultados más precisos, reproducibles y seguros de LASIK.

En las aplicaciones de los láser de femtosegundo para la disección de un colgajo corneal para cirugía refractiva, se realiza el corte intraestromales en profundidad predeterminada con respecto a la superficie corneal applanated contra un lente de contacto. En la cirugía de cataratas aunque corte se realiza dentro y en la superficie de la lente cristalina. Desde la posición y orientación difiere de ojo a ojo, proyección de imagen tridimensional precisa es necesaria para definir la ubicación de la cápsula de lente para aplicar adecuadamente los patrones de corte láser. Cirugía de la catarata láser guiada por la imagen primero fue conceptualizada por D. Palanker y M. Blumenkranz en 2005.[11] Un sistema basado en este enfoque fue desarrollado y probado por OptiMedica Corp. en 2005-2010. Este sistema incluye tomografía de coherencia óptica integrada y láser de femtosegundo para cirugía de cataratas[12]

El procedimiento con láser femtosegundo fue primero utilizado clínicamente en cirugía de catarata por Profesor Zoltan Nagy en Budapest, Hungría (Europa) en 2008. Esto fue seguido por el Dr. Steven Slade en los E.e.u.u. (2010) y el Dr. Harvey Uy en Asia (2009) y Dr. Michael Lawless en Australia (2011).[13]

Claro incisiones corneales

Acceso a la catarata se inicia a través de pequeñas incisiones (alrededor de 2mm de longitud) en el periférico córnea. Conocido como incisiones corneales clara (CCI) siguen siendo el método preferido para los cirujanos acceder a la cámara anterior del ojo durante la cirugía de cataratas. Previamente se hicieron grandes incisiones (aproximadamente 5-7mm de longitud) en el esclerótica (parte blanca del ojo). Esta es una parte altamente vascularizada del ojo y requiere especial atención para pacientes mayores en terapia de anticoagulantes. Para asegurar que fueron selladas adecuadamente las incisiones, suturas fueron requeridas después de la cirugía. La necesidad de suturas había prolongado el proceso de recuperación. Rutinarios CCIs generalmente se consideran autoadhesivas (que es suturas no son necesarias). En comparación con incisiones esclerales, CCIs han reducido algunas complicaciones potenciales y aumentan la velocidad de recuperación.[14][15][16] Las incisiones más pequeñas también tendrá un impacto en el resultado visual para el paciente.

Habitualmente las incisiones son creadas manualmente introduciendo una cuchilla afilada y estéril en la córnea. A pesar de las ventajas percibidas de CCI de incisiones grandes, esclerales parece haber sido un aumento en la incidencia de endoftalmitis (infección postoperatoria dentro del ojo), que se ha relacionado directamente con el uso de estos CCIs.[17][18] El uso de una cuchilla manual hace difícil controlar la longitud y la arquitectura de la incisión que pueda afectar la estabilidad de la herida bajo presión. Después de la cirugía esto podría manifestarse por la herida corneal fugas aumenta el riesgo potencial de infección. Aunque la tasa parece ser muy baja, endoftalmitis pueden ser devastador con implicaciones clínicas y financieras derivadas de esta complicación. El costo adicional del tratamiento endoftalmitis incluyendo la estancia hospitalaria se ha estimado en €3.688 en un estudio europeo.[19] Esto no incluye los costos a la sociedad tales como pérdida de productividad para los pacientes y cuidadores. Por lo tanto, sigue siendo una prioridad para minimizar los riesgos potenciales.

En los ojos del cadáver los estudios de laboratorio han demostrado que el láser de femtosegundo produce incisiones consistentes y estables.[20] Esto se ha atribuido tanto a la generación controlada y reproducible de las incisiones y la configuración de la herida corneal creada.[21] Sugeriría que incisiones laser-corte, córneas clara ofrecen la posibilidad de menos riesgo de fuga herida reduciendo aún más el riesgo de infección después de la cirugía. Esto requerirá una gran cantidad de datos para confirmar y resultados definitivos no estará presentes durante algún tiempo.

Además de crear la catarata principal quirúrgica de la herida, láser de femtosegundo se utiliza para crear incisiones relajantes limbares (Iris). Cuando se coloca en áreas específicas de la córnea de una persona, Iris pueden reducir la cantidad de astigmatismo presente, que puede y a menudo, mejorar la agudeza visual sin corregir postoperatoria. Por lo general, las incisiones corneales para controlar el astigmatismo han sido realizadas por palas de mano. Los principales factores que determinar la eficacia LRI son la longitud de la incisión, profundidad y uniformidad, la situación en relación con el centro de la córnea, la geometría de la incisión, la edad del paciente y la cantidad de astigmatismo. La precisión de las incisiones láser creado debería permitir al cirujano mayor control sobre el extremo de refracción final posiblemente lleve a mejora los resultados visuales. Otra vez más datos es necesaria en este momento para confirmar estas afirmaciones.

Capsulotomía

El láser de femtosegundo es capaz de crear un casi perfecto, ronda de apertura de la cápsula anterior por lo de disección con un patrón de espiral láser cruzando la cápsula anterior. Para evitar la distorsión del rayo láser entrantes en las burbujas de gas y fragmentos de tejido, el patrón espiral se aplica primero a la cápsula posterior y avanza hacia delante.[22] Luego el cirujano es capaz de simplemente eliminar el tejido con pinzas quirúrgicas. Esto tiene varias ventajas potenciales sobre el procedimiento manual creado por radialmente. Nagy tanto Freidman[23][24] han demostrado que la fuerza de la cápsula es tan bueno como o mayor que una capsulorhexis manual (abertura creada en la cápsula) y la suavidad del borde capsulotomía es similar a las aberturas creadas manualmente. Esto puede servir para reducir aún más la incidencia de lágrimas intraoperatorias en el saco capsular. Capsulares lágrimas no son un problema insignificante. Conducen a la cirugía prolongada y una lista de las complicaciones potencial puede resultar; incluyendo la extensión posterior de la lágrima, retuvo la materia suave para lentes que requieren eliminación, uveítis persistente, edema macular cistoide y desprendimiento de retina secundario.[25][26]

En cirugía de catarata convencional se ha documentado la incidencia de lágrimas capsulares anteriores del 0,79% en manos muy experimentadas a 5.3% dentro de las instituciones de enseñanza.[27][28] En el estudio por Marques et al.[29] 40% de las lágrimas capsulares anteriores extendidas a la cápsula posterior y un 20% adicional requerido cirugía haciendo hincapié en la cascada de las cuestiones que puedan derivarse de esta complicación potencial. Lawless en noviembre de 2012 había presentado datos que indican una incidencia de 0.2% de lágrimas anteriores a lo largo de sus inicial de 500 casos.[30] Aunque más datos concretos pueden ser necesarias, informes sugieren que la cirugía de catarata láser es al menos tan seguro y las indicaciones son que puede resultar ser más preciso y más seguro para los pacientes.

La capsulotomía también puede impactar en el resultado visual. Una capsulotomía con forma irregular puede influir en la posición de la lente implantada conduce a decentration y la inclinación que puede provocar una disminución en la calidad del paciente de la visión. La posibilidad de crear una capsulotomía precisa, bien centrada, por tanto, debe optimizar la habilidad del cirujano para lograr el esperado resultado visual del paciente. Palanker et al confirmó la exactitud de la cirugía guiada por láser.[31] Mostró una circularidad promedio de 0,942 en 29 ojos lasered comparados con ojos manual 0.774 en 30 y una twelvefold mejora en la precisión del diámetro capsulotomía. Freidman[32] demostró que la desviación del diámetro previsto era 29 µm ± 26μm por láser capsulotomies y 337μm ± 258μm para una técnica manual con una desviación media de circularidad del 6% y 20% respectivamente. Lo importante es Nagy y coautores también fueron capaces de demostrar que estos resultados eran independientes del tamaño y forma del ojo en casos de catarata láser que sugieren una mayor uniformidad después de la cirugía en comparación con los casos manuales.[33] Evidencia adicional ha demostrado que en comparación con capsulotomies creados manualmente las creadas con un láser tienen menores aberraciones internas después de la cirugía.[34][35]

Cekic[36] demostrado previamente que capsulorhexis de diferente tamaño conducirá a la variación de la posición de IOL. Se deduce así que si un cirujano puede controlar sistemáticamente el tamaño capsulorhexis entonces los resultados visuales finales también será más consistentes. Esto podría para ser la mayor ventaja posible de la cirugía de catarata asistida por láser aunque datos significativos para proporcionar un beneficio clínico no están disponibles en este punto.

Phacofragmentation

El láser de femtosegundo tiene la capacidad para ayudar a la fragmentación (ruptura) de la catarata. El láser aplica una cantidad de pulsos a la lente en un patrón prediseñado que luego permite al cirujano utilizar tecnología actual para eliminar el asunto de la lente. Este paso adicional se ha demostrado para reducir el tiempo promedio y la energía necesaria para romper y retirar la lente por aproximadamente el 50%.[37][38][39] Inherentemente esto debería hacer el procedimiento global más seguro y menos traumático para el ojo, que además puede reducir el riesgo del postoperatorio hinchazón y conducen también a una más rápida recuperación visual.

Complicaciones

Cirugía de la catarata de láser ha sido diseñada para proporcionar mejores resultados visuales y reducir el riesgo total al paciente durante la cirugía. Aunque el procedimiento no se realiza sin riesgo de complicación. El uso de presión para mantener la succión adecuada sobre el ojo durante el procedimiento con láser ha sido visto crear hemorragias subconjuntivales menores (vistas en la parte blanca del ojo). Éstos no tienen impacto en la cirugía o la última visión postoperatoria y resolución en el período postoperatorio temprano. El paciente también es probable que sienta malestar o dolor como consecuencia de estas hemorragias.

Roberts et al.[40] datos publicados que sugieren que los pacientes con cataratas densas pueden ser en mayor riesgo de ruptura capsular debido a las fuerzas adicionales creadas dentro de la bolsa durante la cirugía. Estos casos fueron parte de la instalación inicial de una unidad de láser y la combinación de actualizaciones de software y hardware cirujano conciencia y unidad en el tiempo puesto que es probable que ha prestado este tema tanto predecible y prevenible.

Como con la introducción de cualquier nueva tecnología parece también haber una curva de aprendizaje para el procedimiento. Bali et al.[41] describe, en su instalación inicial, un número de complicaciones que se produjeron durante o inmediatamente después de la cirugía. La mayoría de estas complicaciones parecieron no tener ningún impacto en el resultado visual. Esto representa los primeros 200 casos de una instalación temprana. A principios de 2013, el mismo grupo publicaron sus hallazgos sobre las operaciones posteriores de 1500. Los resultados presentados sugieren que cirugía catarata con láser es menos como segura y en muchos casos más seguros, que previamente publicada literatura referente a cirugía manual.[42]

La cirugía de catarata en casos complicados con láser

Las investigaciones iniciales sobre el uso de la tecnología de láser de femtosegundo en la cirugía de cataratas incluyen los criterios de inclusión estricta. Con experiencia ha ampliado los criterios y los cirujanos ahora están explorando los beneficios potenciales del láser de femtosegundo en casos complicados.

Cirugía de la catarata en blanco o hipermaduras cataratas se ha asociado con un mayor riesgo de capsulorhexis incompleta, ruptura de la cápsula posterior, células endoteliales pérdida e incisión complicaciones como herida quemadura y por lo tanto, representa un desafío particular para el cirujano oftálmico.[43][44] La capacidad de minimizar este riesgo presenta una excelente oportunidad. Nagy informó el uso exitoso de la cirugía de cataratas láser en Cataratas densas, blancas y cataratas tras un traumatismo significativo.[45] Los pacientes con enfermedad preexistente de la córnea requieren consideración adicional a la técnica quirúrgica para mantener los resultados de seguridad óptimo postoperatorio. Distrofia endotelial de Fuch es una descomposición de la capa interna de la córnea (endotelio). Relativamente común en pacientes de edad avanzada que puede conducir a la pobre visión de la córnea hinchazón (edema) y eventualmente puede requerir cirugía de trasplante. Reduciendo la manipulación necesaria durante la cirugía que estos pacientes pueden beneficiarse de daño endotelial corneal reducido durante la cirugía de la catarata del laser. Nagy et al. [46] proporcionar un caso clínico de estas ventajas aunque en un paciente con trasplante de córnea previo. Los pacientes con enfermedad retiniana pueden requerir cirugía complicada para optimizar su visión potencial. En una pequeña serie de casos, Bali et al sugieren que los pacientes sometidos a vitrectomía (extracción del líquido gelatinoso dentro del ojo) y cirugía de la catarata concurrente pueden beneficiarse desde el enfoque de la catarata de láser.[47] La capsulotomía precisa puede proporcionar seguridad adicional para el lente insertado minimizar el riesgo del fluido hacia la cámara anterior (frontal del ojo). Esta combinación quirúrgica representan un tiempo significativo dentro del ojo. Reducción de la energía potencial y manipulación dentro del ojo aparece puede reducir los efectos posibles de la cirugía prolongada. Schultz y recientemente Dick [48] sugirió que el láser puede ser capaz de realizar capsulotomies anteriores y posteriores en casos pediátricos. La creación de la capsulotomía posterior es técnicamente difícil y puede provocar complicaciones visuales intraoperatoria y a largo plazo. La precisión del láser alivia algunos de esta preocupación. La habilidad de los cirujanos para ofrecer importantes ventajas a los pacientes en riesgo de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias importantes continuará aumentando y en última instancia puede representar un beneficio sustancial de la tecnología de femtosegundos.

Tecnología actual

Actualmente hay cuatro láseres en o cerca del punto de lanzamiento comercial. Estos incluyen Alcon LenSx (Alcon Laboratories, Ft Worth, TX, Estados Unidos), OptiMedica Catalys (Optimedica Corp, CA, USA), LensAR (LensAR Inc, FL, USA) y Technolas (Technolas perfecta Vision GmbH, Alemania). Todos los sistemas de láser comparten una plataforma común que incluye un segmento anterior proyección de imagen de sistema, la interfaz de paciente y láser de femtosegundo para imagen, calcular y entregar los pulsos del láser. La tecnología específica para lograr estos pasos difiere entre los láseres individuales con notables diferencias en los sistemas de proyección de imagen y acoplamiento y algoritmos de tratamiento láser. Parece haber poco, si no hay datos para afirmar la capacidad mejorada de una sola unidad sobre los demás en este momento.[49] La opción para los cirujanos en 2012 estaba relacionada con la disponibilidad, soporte técnico y costo. Por mediados del 2013 sobre 120.000 ojos han sido intervenidos en 67 países.

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