Facturación médica

Facturación médica es el proceso de presentación y seguimiento de las reclamaciones con seguro de salud empresas con el fin de recibir el pago por los servicios prestados por un proveedor de atención médica. El mismo proceso se utiliza para la mayoría de las compañías de seguros, si son empresas privadas o programas gubernamentales patrocinado. Facturadores médicos se anima, pero no requeridos por la ley para certificarse por aprobar un examen como el examen de CMRS, RHIA examen y otros. Las escuelas de certificación pretenden proporcionar una base teórica para estudiantes entrando al campo de facturación médico.

Proceso de facturación

El proceso de facturación médico es una interacción entre el médico y la compañía de seguros (pagador). La totalidad de esta interacción se conoce como el ciclo de facturación a veces se denomina Gestión del ciclo de ingresos. Esto puede tardar desde varios días a varios meses para completar y requieren varias interacciones antes de alcanza una resolución. La relación entre un proveedor de atención médica y la compañía de seguros es el de un vendedor a un subcontratista. Proveedores de salud contratados con las compañías de seguros para proporcionar servicios de salud. La interacción comienza con la visita al consultorio: un médico o su personal se suelen crear o actualizar del paciente expediente médico.

Después de que el médico ve al paciente, el códigos de diagnóstico y procedimiento se asignan. Estos códigos de ayudar a la compañía de seguros en la determinación de cobertura y la necesidad médica de los servicios. Una vez que se determinan los códigos de diagnóstico y procedimiento, el facturador médico transmitirá la demanda a la compañía de seguros (pagador). Esto es hecha generalmente electrónicamente por el formateo de la reclamación como una ANSI archivo 837 y utilizando Intercambio electrónico de datos para enviar el archivo de reclamaciones para el contribuyente directamente o a través de una cámara de compensación. Históricamente, se presentaron reclamaciones mediante un formulario de papel; en el caso de servicios profesionales (fuera del hospital) y la mayoría de los contribuyentes el CMS-1500 de forma o HCFA (formulario de reclamación de la administración de financiamiento de salud) fue comúnmente utilizado. El formulario CMS-1500 es llamado así por su creador, el Centers for Medicare and Medicaid Services. Al tiempo de la escritura, alrededor del 30% de reclamaciones médicas mandan a los contribuyentes mediante formularios de papel que sean manualmente entrado o introducido usando automatizado de reconocimiento o OCR software.

La compañía de seguros (pagador) procesa los reclamos generalmente por los examinadores de reclamaciones médicas o médica liquidadores. Para reclamaciones de cantidad dólar superiores, la compañía de seguros tiene directores médicos revisar las reclamaciones y evaluar su validez para el pago mediante rúbricas (procedimiento) para la elegibilidad del paciente, las credenciales del proveedor, y necesidad médica. Las reclamaciones aprobadas son reembolsadas por un determinado porcentaje de los servicios facturados. Estas tasas son previamente negociadas entre el médico y la compañía de seguros. Fallido reclamaciones son negadas o rechazadas y notificación se envía al proveedor. Más comúnmente, negados o rechazados los reclamos son devueltos a los proveedores en forma de Explicación de beneficios (EOB) o Remesa de pago electrónico.

Al recibir el mensaje de la negación, que el proveedor debe descifrar el mensaje, lo reconciliarse con la reclamación original, hacer las correcciones necesarias y vuelva a enviar la reclamación. Este intercambio de afirmaciones y negaciones puede repetirse varias veces hasta que una reclamación es pagada en su totalidad, o el proveedor cede y acepta un reembolso incompleta.

Hay una diferencia entre un "denegado" y "rechazado" afirman, aunque los términos son comúnmente intercambiados. Una afirmación negada se refiere a una reclamación que ha sido procesada y el asegurador ha encontrado no ser pagadera. Reclamaciones denegadas generalmente pueden ser corregidas y apeló para su reconsideración. Una reclamación rechazada se refiere a una demanda que no ha sido procesada por la aseguradora debido a un error en la información facilitada. Las causas comunes para un reclamo rechazar incluyen cuando la información personal es inexacta (es decir: no coinciden con nombre y número de identificación) o errores en la información proporcionada (es decir: truncado de enjuiciamiento, códigos de diagnóstico válido, etc..) Una reclamación rechazada no ha sido procesada para que no puede ser apelada. En cambio, rechazó los reclamos necesitan ser investigado, corregido y reenviado.

Proceso de facturación electrónica

Una práctica que tiene interacciones con el paciente debe ahora bajo HIPAA Envíe la mayoría las reclamaciones de facturación por servicios a través de medios electrónicos. Antes en realidad realizar servicio y facturación de un paciente, el médico puede utilizar software para verificar la elegibilidad del paciente para los servicios previstos con la compañía de seguros del paciente. Este proceso utiliza los mismos estándares y tecnologías como una transmisión de reclamaciones electrónicas con pequeños cambios en el formato de transmisión, este formato se conoce específicamente como transacción salud elegibilidad & beneficios consulta X 12-270. Una respuesta a una solicitud de elegibilidad es devuelto por el ordenante a través de una conexión electrónica directa o más comúnmente su sitio Web. Esto se llama una transacción de "Atención médica elegibilidad & beneficio Response" X 12-271. Mayoría software de gestión/EM práctica automatizará esta transmisión, escondiendo el proceso del usuario.

Esta primera transacción de una reclamación por servicios es conocida técnicamente como X 12-837 o ANSI-837. Esto contiene una gran cantidad de datos con respecto a la interacción entre el proveedor, así como información de referencia sobre la práctica y el paciente. Tras esa presentación, el pagador responderá con una X 12-997, simplemente reconociendo que la presentación de la reclamación fue recibida y que fue aceptado para su posterior procesamiento. Cuando las afirmaciones en realidad son adjudicados por el ordenante, el ordenante en última instancia responderá con una transacción X 12-835, que muestra los elementos de línea de la afirmación de que serán pagados o denegado; Si pagan, la cantidad; y si se niega, la razón.

Pago

Para ser claros en el pago de una reclamación de facturación médica, el médico o el facturador médico debe tener un conocimiento completo de diferentes planes de seguros que ofrecen las compañías de seguros y las leyes y reglamentos que ellos presiden. Grandes compañías de seguros pueden tener hasta 15 diferentes planes contratados con un proveedor. Cuando los proveedores de acuerdo a aceptar el plan de una compañía de seguros, el contrato incluye muchos detalles, incluyendo aranceles que dictan lo que la compañía de seguros pagará al proveedor para los procedimientos cubiertos y otras normas como las directrices de presentación oportuna.

Los proveedores suelen cobran más por servicios que lo que ha sido negociado por el médico y la compañía de seguros, así que se reduce el pago esperado de la compañía de seguros para los servicios. La cantidad que se paga por el seguro es conocida como un cantidad permitida. Por ejemplo, aunque un psiquiatra puede cobrar $80,00 para una sesión de administración de la medicación, el seguro puede permitir solamente $50,00 y así se evaluaría una reducción de $30,00 (conocida como un "proveedor write off" o "ajuste contractual"). Después de efectuado el pago, un proveedor normalmente recibirá un Explicación de beneficios (EOB) o Consejo de remesas electrónica (ERA) junto con el pago de la aseguradora que describe estas transacciones.

El pago del seguro se reduce aún más si el paciente tiene una Copago, deducible, o un coaseguro. Si el paciente en el ejemplo anterior tenía un copago de $5,00, el médico se pagarían $45,00 por la compañía de seguros. El médico entonces es responsable de recoger el gastos de desembolso del paciente. Si el paciente tuviera un deducible de $500,00, no se pagaría la cantidad de $50.00 contratada por la compañía de seguros. En cambio, esta cantidad sería la responsabilidad del paciente para pagar, y cargos posteriores también sería la responsabilidad del paciente, hasta que sus gastos ascendieron a $500,00. En ese momento, se cumple el deducible y el seguro emitiría el pago por servicios futuros.

A coaseguro es un porcentaje de la cantidad permitida que el paciente debe pagar. Más a menudo se aplica a los procedimientos quirúrgicos o de diagnósticos. Utilizando el ejemplo anterior, un coseguro del 20% tendría el paciente debiendo $10.00 y la compañía de seguros debiendo $40,00.

En los últimos años se han tomado medidas para hacer más claro el proceso de facturación para los pacientes. La Asociación de gestión financiera Healthcare (HFMA) presentó un proyecto para ayudar a los proveedores de salud a crear facturas más informativas y más simples para los pacientes "Agradable para el paciente de facturación". Además, como el movimiento cobra impulso a Consumer-Driven salud, contribuyentes y proveedores están explorando nuevas formas de integrar a los pacientes en el proceso de facturación de manera más clara, más sencilla.

Historia

Desde hace varias décadas, facturación médica se realizó casi enteramente en el papel. Sin embargo, con el advenimiento de software de gestión de la práctica médica, también conocido como sistemas de información sanitaria, se ha convertido en posible gestionar eficientemente grandes cantidades de reclamos. Muchos software las empresas han surgido para proporcionar el software de facturación médica a este segmento del mercado particularmente lucrativo. Varias empresas ofrecen también soluciones completo portal a través de sus propias interfaces web, que niega el costo de los paquetes de software con licencia individualmente. Debido a las necesidades rápidamente cambiantes por compañías de seguro médico de Estados Unidos, varios aspectos de facturación médica y medicina oficina gestión han creado la necesidad de formación especializada. Personal de la oficina médica puede obtener certificación a través de diversas instituciones que pueden proporcionar una variedad de educación especializada y en algunos casos otorgar una credencial de la certificación para reflejar el status profesional. La acreditación de especialista de reembolso médico (CMRS) certificado por la Asociación Americana de facturación médica es uno de los más reconocidos de la certificación especializada para médicos profesionales de facturación.

Papel del servicio de facturación médica

En muchos casos, particularmente como una práctica crece más allá de su capacidad inicial para hacer frente a sus propios papeles, proveedores de externalizan su proceso de facturación médica a un tercero conocido como servicio de facturación médico. Estos servicios de facturación suelen toman un porcentaje de los ingresos de una práctica como forma de pago.

Una meta de estas entidades es reducir la carga de papeleo para el personal médico y para recuperar perdido eficiencia causada por la saturación de carga de trabajo, allanando el camino para el crecimiento posterior de la práctica. Las prácticas han logrado importantes ahorros de costos a través de Grupo de compra de las organizaciones (GPO), mejorando su fondo línea de 5 a 10%.

Reglamento de facturación médica también tiende a ser complejas y a menudo cambia. Mantener personal y sistemas al día con las últimas normas de facturación de facturación pueden convertirse en una distracción para los administradores y proveedores de atención médica. Otro objetivo primordial de un servicio de facturación médico es, por tanto, utilizar su experiencia en facturación y concentrarse en maximizar los pagos seguros por procesar correctamente las reclamaciones del proveedor. Son exclusivamente responsables de aceptar códigos de los codificadores y preparando las cuentas precisas que más se reenvían a la compañía de seguros. Es el tarea de un profesional de facturación médico para completar el proceso de facturación de manera que evitará las negaciones de las compañías de seguros.

Además, las tendencias recientes en este campo hacia el outsourcing, ha demostrado un potencial para reducir los costos. Además, muchas empresas buscan para ofrecer EMR EHR y RCM para ayudar a aumentar la satisfacción del cliente, sin embargo como una industria los niveles CSAT son aún muy bajo.

Véase también

• Registro médico electrónico
• Editar médicamente improbable
• Comité Nacional de facturación uniforme

Enlaces externos

• Registros médicos y técnicos de salud información Información sobre oportunidades laborales en la oficina de estadísticas laborales de Estados Unidos

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