Derrame pleural

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Derrame pleural
Diagram showing a build up of fluid in the lining of the lungs (pleural effusion) CRUK 054.svg
Diagrama de acumulación de líquido en la pleura
Clasificación y recursos externos
Especialidad Neumología
ICD-10 J90-J91
ICD-9-CM 511.9
MedlinePlus 000086
Malla D010996

Derrame pleural es el exceso de líquido que se acumula en la cavidad pleural, el espacio lleno de líquido que rodea el pulmones. Este exceso puede deteriorar respiración al limitar la expansión de los pulmones. Son de varios tipos de derrame pleural, según la naturaleza del líquido y lo que causó su entrada en el espacio pleural, hidrotórax (líquido seroso), hemotórax (sangre), urinothorax (orina), quilotórax (quilo), o piotórax (pus). Neumotórax es la acumulación de aire en el espacio pleural.

Contenido

  • 1 Tipos
  • 2 Causas
    • 2.1 Transudative
    • 2.2 Exudativo
    • 2.3 Otros /
  • 3 Fisiopatología
  • 4 Diagnóstico
    • 4.1 La proyección de imagen
    • 4.2 Toracocentesis
    • 4.3 Criterios de Light
  • 5 Tratamiento
  • 6 Véase también
  • 7 Referencias
  • 8 Acoplamientos externos

Tipos

Cinco tipos de fluidos se acumulan en el espacio pleural:

  • Líquido seroso (hidrotórax)
  • Sangre (hemotórax)
  • Chyle (quilotórax)
  • Pus (piotórax o empiema)
  • Orina (urinothorax)

Sobre la base de líquido presente-

  • Efusión pleural transudative
  • Efusión pleural exudativa

Sobre la base de infección asocia-

  • Derrame paraneumónico (neumonía, absceso pulmonar)
  • Efusión tuberculosa (tuberculosis pulmonar)
  • Derrame maligno (carcinoma brochogenic)

Causas

Derrame pleural

Transudative

Las causas más comunes de transudative derrames pleurales en los Estados Unidos son insuficiencia cardíaca, y cirrosis (causando hepática hidrotórax). Síndrome nefrótico lleva a la pérdida creciente de albúmina y resultante albúmina baja y presión osmótica coloide reducida es causa de otro, menos común. Embolias pulmonares una vez se pensó que se asocia con efusiones transudative pero se ha demostrado recientemente para ser exudativa.[1] El mecanismo de la efusión pleural exudativa probablemente se relaciona con aumento de la permeabilidad de la tubos capilares en el pulmón, que resulta de la liberación de citoquinas o mediadores inflamatorios (p. ej. factor de crecimiento endotelial vascular) de la plaqueta-Rico coágulos de sangre. El líquido pulmonar intersticial excesivo atraviesa la pleura visceral y se acumula en la espacio pleural.

Condiciones asociadas con efusiones pleurales transudative incluyen:[2]

  • Insuficiencia cardíaca congestiva
  • Hígado cirrosis
  • Hipoproteinemia
  • Síndrome nefrótico
  • Atelectasia aguda
  • Mixedema
  • Diálisis peritoneal
  • Síndrome de Meigs
  • Uropatía obstructiva
  • Enfermedad renal terminal

Exudativo

Derrame pleural Radiografía de tórax de un derrame pleural. La flecha A muestra capas de líquido en la cavidad pleural derecha. La flecha B muestra la anchura normal del pulmón en la cavidad

Una vez identificado como exudativo, evaluación adicional es necesaria determinar la causa del exceso de líquido y líquido pleural se muestrea para amilasa, glucosa, pH y recuentos celulares.

  • Recuentos de eritrocitos líquido pleural son elevados en casos de derrames de sangre (por ejemplo después de cirugía cardíaca o hemotórax de evacuación incompleta de la sangre derramada)
  • Amilasa pleural de líquido es elevada en los casos de ruptura del esófago, efusión pleural pancreática, o cáncer.
  • La glucosa se disminuye con el cáncer, infecciones bacterianas, o pleuritis reumatoide.
  • PH líquido pleural es bajo en empiema (< 7.2) y puede ser baja en el cáncer.
  • Si se sospecha de cáncer, el líquido pleural se envía citología de la. Si la citología es negativa y cáncer todavía se sospecha, o bien un toracoscopia, o la biopsia de aguja[3] de la pleura puede llevar a cabo.
  • El líquido es enviado para Tinción de Gram y la cultura y, de ser sospechoso para tuberculosis, examen de (marcadores) TBdesaminasa de la adenosina > 45 UI / L, interferón gamma > 140 pg/mL y positivo reacción en cadena de polimerasa (PCR) para DNA tuberculosa).

Las causas más comunes de efusiones pleurales exudativas son bacterianas neumonía, cáncer (con cáncer de pulmón, cáncer de mama, y linfoma que causan aproximadamente el 75% de los derrames pleurales malignos), infección viral, y embolia pulmonar.

Otra causa común es después de la cirugía de corazón. Pacientes con sangre drenado pueden han conservado la sangre que conduce a una respuesta inflamatoria que conduce un líquido pleural sanguinolento, exudativo que se presenta como un derrame.

Condiciones asociadas con efusiones pleurales exudativas:[2]

  • Post cirugía cardiaca (de evacuación incompleta de la sangre derramada)
  • Malignidad
  • Infección
  • Trauma
  • Infarto pulmonar
  • Embolia pulmonar
  • Trastornos autoinmunitarios
  • Pancreatitis
  • Ruptura de esófago (o Síndrome de Boerhaave)
  • Reumatoide Pleuresía
  • Inducida por drogas Lupus
  • Tuberculosis

Otros /

Otras causas de derrame pleural tuberculosis (aunque los borrones de transferencia de líquido pleurales son raramente positivos para AFB, esta es la causa más común de derrame pleural en algunos países en desarrollo), autoinmune enfermedad tales como lupus eritematoso sistémico, sangrado (a menudo debido a trauma del pecho), quilotórax (más comúnmente causada por un traumatismo) y la infusión accidental de líquidos.

Las causas menos comunes incluyen ruptura del esófago o enfermedad pancreática, absceso intraabdominal, artritis reumatoide, la efusión pleural asbesto, Mesotelioma, Síndrome de Meigs (ascitis y derrame pleural debido a una benigna tumor ovárico), y síndrome de hiperestimulación ovárica.

Efusiones pleurales también pueden ocurrir a través de intervenciones médicas o quirúrgicas, incluyendo el uso de medicamentos (líquido pleural suele ser eosinófilo), cirugía de bypass de arteria coronaria, cirugía abdominal, Escleroterapia endoscópica de várices, terapia de radiación, hígado o trasplante de pulmóne intra o extravascular inserción de líneas centrales.

Fisiopatología

Líquido pleural es secretado por la capa parietal de la pleura y reabsorbido por los vasos linfáticos en la parte más dependiente de la pleura parietal, principalmente las regiones diafragmáticas y mediastínicas.

Diagnóstico

A la izquierda grande cara derrame pleural como se ve en una radiografía del pecho erguida

Derrame pleural generalmente se diagnostica sobre la base de historia clínica y examen físicoy confirmado por radiografía de tórax. Una vez que el líquido acumulado es más de 300 ml, son generalmente detectables signos clínicos en el paciente, tales como el movimiento disminuido del pecho en el lado afectado, pedregoso Matidez a la percusión sobre el líquido, disminuido sonidos de la respiración en el lado afectado, disminución de la resonancia vocal y fremitus (aunque esto sea una señal inconsistente y poco confiable), y roce pleural. Sobre el derrame, donde el pulmón se comprime, puede haber respiración bronquial y egophony. Puede causar un derrame grande hay traqueal desviación de la efusión. Una revisión sistemática (2009), publicada como parte de la serie de la examinación clínica racional en la revista de la Asociación Médica Americana (JAMA) demostró eso Matidez a la percusión convencional fue más precisa para el diagnóstico de derrame pleural (Resumen positivo razón de verosimilitud, 8,7; 95% intervalo de confianza2.2 – 33,8), mientras que la ausencia de reducción fremitus táctil de vocal derrame pleural menos probabilidades (razón de verosimilitud negativa, 0,21; intervalo de confianza del 95%, 0,12 – 0,37).[4]

La proyección de imagen

Una efusión pleural se mostrará como un área de blancura en un estándar posteroanterior radiografía.[5] Normalmente no se puede ver el espacio entre las dos capas del pulmón, la pleura visceral y la pleura parietal. Una efusión pleural infiltra en el espacio entre estas capas. Debido a la efusión pleural tiene una densidad similar al agua o fluidos corporales, puede verse en las radiografías. Puesto que el derrame tiene mayor densidad que el resto del pulmón, gravitará hacia las porciones más bajas de la cavidad pleural. La efusión pleural se comporta según la dinámica de fluidos básico, conforme a la forma de la cavidad del pecho y pulmón. Si la cavidad pleural contiene aire y líquido, entonces el líquido tendrá un "nivel de líquido" que es horizontal en vez de conforme al espacio pulmonar.[6] Radiografías de pecho en el lateral decúbito posición (con el paciente acostado sobre su lado) son más sensible y puede tomar tan poco como 50 ml de líquido. Al menos 300 ml de líquido debe estar presente antes películas de pecho vertical pueden recoger signos de derrame pleural (e.g., blunted ángulos costofrénico).

  • Lado izquierdo efusión pleural masiva (blancura) en un paciente que presenta cáncer de pulmón.

  • CT exploración de tórax que muestra derrame pleural cara izquierda. Líquido de derrame a menudo se instala en el espacio más bajo debido a gravedad; aquí en la parte posterior mientras que el paciente está mintiendo debajo de escáner.

  • File:LungandEffusion.ogg Reproducir archivos multimedia

    Los pulmones expandiendo dentro de un área de derrame pleural por ecografía

  • Micrografía de un líquido pleural cytopathology espécimen de la muestra mesotelioma maligno, una de las causas de un derrame pleural.

Toracocentesis

Una vez que se diagnostica un derrame pleural, se debe determinar la causa. El líquido pleural se dibuja fuera del espacio pleural en un proceso llamado toracocentesis, y debe realizarse en casi todos los pacientes con líquido pleural ≥ 10 mm de espesor en CT, ecografía o radiografía decúbito lateral y que es nuevo o de etiología incierta. En general, los únicos pacientes que no requieren toracocentesis son aquellos que tienen insuficiencia cardíaca efusiones pleurales simétricas y sin dolor de pecho o fiebre; en estos pacientes, diuresis puede ser probado y la toracocentesis se evita a menos que las efusiones persistan ≥ 3 días.[7] En la toracocentesis, se inserta una aguja a través de la parte posterior de la pared torácica en el sexto, séptimo, o espacio intercostal octavo en la línea midaxillary, en el espacio pleural. El líquido puede entonces evaluar lo siguiente:

  1. Composición química incluyendo proteína, lactato deshidrogenasa (LDH), albúmina, amilasa, pH, y glucosa
  2. Tinción de Gram y la cultura para identificar posibles infecciones bacterianas
  3. Célula recuento y diferencial
  4. Cytopathology para identificar las células cancerosas, pero también puede identificar algunos organismos infecciosos
  5. Otras pruebas según lo sugerido por la situación clínica, lípidos, cultura fungicida, cultivo viral, específica inmunoglobulinas

Criterios de Light

Trasudado vs. exudado de
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Trasudado Exudado de
Principales causas ↑ hidrostática
presión,
↓ coloide
presión osmótica		 Inflamación-Aumento de la Permeabilidad vascular
Aspecto Claro[8] Nublado[8]
Gravedad específica < 1,012 > 1.020
Proteína contenido < 2,5 g/dL > 2,9 g/dL[9]
proteínas líquido /
proteína de suero		 < 0.5 > 0.5[10]
SAAG = Suero [albúmina] - efusión [albúmina] > 1.2 g / dL < 1.2 g / dL[11]
líquido LDH
límite superior para el suero		 < 0.6 o < 2⁄3 > 0.6[9] o > 2⁄3[10]
Colesterol contenido < 45 mg / dL > 45 mg / dL[9]
Instrumentos para biopsia de la aguja de la pleura. [12]

Definiciones de los términos"trasudado"y"exudado de"son la fuente de mucha confusión. Brevemente, trasudado se produce a través de la filtración de presión sin lesión capilar mientras que el exudado es "fluido inflamatorio" que se escapa entre las células.

Efusiones pleurales transudative se definen como derrames causados por sistémica factores que alteran el equilibrio pleural, o Fuerzas de Starling. Los componentes de la presión hidrostática, fuerzas de Starling, la permeabilidad y la presión oncótica (presión efectiva debido a la composición de la sangre y líquido pleural) – son alterados en muchas enfermedades, por ejemplo, falta ventricular izquierda, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, y cirrosis. Efusiones pleurales exudativas, por el contrario, son causadas por alteraciones en local factores que influyen en la formación y absorción del líquido pleural (e.g., Neumonía bacteriana, cáncer, embolia pulmonary la infección viral).[13]

Un diagnóstico preciso de la causa de la efusión, trasudado frente a exudado, se basa en una comparación de la química en el líquido pleural que en la sangre, utilizando criterios de la luz. Criterios de Light (luz, et al. 1972), es probable un derrame pleural exudativo si existe al menos uno de los siguientes:[14]

  1. La relación de proteína líquida pleural a la proteína de suero es mayor que 0.5
  2. La relación de LDH de líquido pleural y suero LDH es mayor que 0.6
  3. Líquido pleural LDH es mayor que 0.6 [9] o 2⁄3[14] veces el límite superior normal para el suero. Laboratorios diferentes tienen diferentes valores para el límite superior del suero LDH, pero 200 ejemplos[15] y 300[15] IU/ l.[16]

La sensibilidad y especificidad de los criterios de la luz para la detección de exudados en muchos estudios se han medido y se divulgan generalmente para ser alrededor 98% y 80%, respectivamente.[17][18] Esto significa que aunque los criterios de la luz son relativamente exactos, el veinte por ciento de los pacientes que son identificados por criterios de Light como teniendo efusiones pleurales exudativas tienen efusiones pleurales transudative. Por lo tanto, si un paciente identificado por criterios de Light como una efusión pleural exudativa clínicamente parece tener una condición que generalmente produce derrames transudative, prueba adicional es necesaria. En tales casos albúmina se miden los niveles en sangre y líquido pleural. Si la diferencia entre el nivel de albúmina en la sangre y el líquido pleural es mayor de 1,2 g/dL (12 g/L), esto sugiere que el paciente tiene una efusión pleural transudative.[11] Pruebas de líquido pleural no son perfecto y la decisión final sobre si un líquido es un trasudado o un exudado se basa no en el análisis químico del líquido, pero el diagnóstico preciso de la enfermedad que produce el líquido.

Las definiciones tradicionales de trasudado como un derrame pleural debido a factores sistémicos y un exudado como un derrame pleural debido a factores locales se han utilizado desde 1940 o antes (luz et al., 1972). Previo estudio de la luz, que fue basado en trabajo de Chandrasekhar, los investigadores intentaron sin éxito utilizar otros criterios, tales como gravedad específica, pH y contenido de proteína del líquido, para diferenciar entre transudados y exudados. Criterios de Light son estadísticamente altamente sensibles para exudados (aunque no estadísticamente muy específicos). Estudios más recientes han examinado otras características del líquido pleural que puede ayudar a determinar si el proceso de producción de la efusión es local (exudado) o sistémica (trasudado). El cuadro a la derecha, ilustra algunos de los resultados de estos estudios más recientes. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los criterios de luz aún son los criterios más ampliamente utilizados.

La revisión de la serie de la examinación clínica racional encontró que derrames bilaterales, simétricos y asimétricos, están la distribución más común en la insuficiencia cardíaca (60% de los derrames en la insuficiencia cardiaca será bilateral). Cuando hay asimetría en los derrames pleurales asociados a insuficiencia cardíaca (ya sea unilateral o uno más grande que el otro), la derecha es generalmente más complicada que la izquierda.[4] Instrumentos en cuadro en la forma son precisos más hospitales uso trocar disponible ya que son más seguros ya que siempre son afilados ya que son de uso individual y tienen un riesgo mucho menor de la Cruz de infección al paciente.

Tratamiento

El tratamiento depende de la causa subyacente de la efusión pleural.

La aspiración terapéutica puede ser suficiente; derrames más grandes pueden requerir la inserción de un drenaje intercostal (ya sea flexible o quirúrgico). Al administrar estos tubos de tórax, es importante asegurarse que los tubos de tórax no ser ocluidos u obstruidos. Un tubo del pecho obstruido en el ajuste de producción continua de líquido resultará en líquido residual a la izquierda detrás de cuando se retira la sonda. Este líquido puede llevar a complicaciones tales como hipoxia debido a colapso pulmonar del líquido, o fibrothorax, más tarde, cuando el espacio cicatrices abajo. Efusiones repetidas pueden requerir () químicatalco, bleomicina, tetraciclina/doxiciclina), o quirúrgico pleurodesis, en que las dos superficies pleurales se marcaron mutuamente para que ningún líquido se puede acumular entre ellas. Este es un procedimiento quirúrgico que consiste en insertar un tubo torácico, mecánicamente abrasión de la pleura o insertar los productos químicos para inducir a una cicatriz. Esto requiere la sonda pleural para permanecer en el hasta que se detenga el drenaje líquido. Esto puede durar días a semanas y puede requerir hospitalizaciones prolongadas. Si la sonda se obstruye, el líquido quedará atrás y el pleurodesis No.

La pleurodesis falla en 30% de los casos. Una alternativa es colocar un catéter Pleural PleurX o catéter de drenaje Aspira. Se trata de un tubo de pecho 15Fr con una válvula unidireccional. Cada día los donantes del paciente o atención conectan a un simple tubo de vacío y retire de 600 cc a 1000 cc de líquido. Esto puede repetirse diariamente. Cuando no esté en uso, el tubo se tapona. Esto permite a los pacientes fuera del hospital. Para los pacientes con derrames pleurales malignos, les permite seguir quimioterapia, si está indicado. Generalmente, el tubo es de aproximadamente 30 días y luego se quita cuando el espacio sufre una pleurodesis espontánea.

Véase también

  • Empiema
  • Insuficiencia cardíaca
  • Embolia pulmonar
  • Subpulmonic efusión
  • Toracocentesis

Referencias

  1. ^ Porcel JM, Light RW (2008). "Efusiones pleurales debido a la embolia pulmonar.". Opinión actual en medicina pulmonar 14 (4): 337 – 42. doi:10.1097/MCP.0b013e3282fcea3c. PMID18520269.
  2. ^ a b Galagan et al. Color Atlas de fluidos corporales. Prensa del casquillo, Northfield, 2006
  3. ^ de Menezes Lyra R (julio de 1997). "una cánula externa modificada puede ayudar a toracocentesis después de la biopsia pleural" (PDF). Pecho 112 (1): 296. doi:10.1378/Chest.112.1.296. PMID9228404.
  4. ^ a b Wong CL, Holroyd-Leduc J, Straus SE (enero de 2009). «¿Este paciente tiene una efusión pleural?». JAMA 301 (3): 309 – 17. doi:10.1001/Jama.2008.937. PMID19155458.
  5. ^ Corne; et al (2002). Radiografía de tórax hecha fácil. Churchill Livingstone. ISBN0-443-07008-3.
  6. ^ Escudero, Lucy Frank; Novelline, Robert A. (2004). Fundamentos del hacendado de radiología. Cambridge: Harvard University Press. págs. 132-3. ISBN0-674-01279-8.
  7. ^ Luz, Richard W. "Derrame pleural". Merck Manual para profesionales de la salud. Merck Sharp & Dohme Corp. 21 de agosto 2013.
  8. ^ a b La Universidad de Utah • Spencer S. Eccles Health Sciences Library > imágenes de WebPath > "Inflamación".
  9. ^ a b c d Barbieri de Heffner J, castaño L, C (1997). "valor diagnóstico de las pruebas que discriminan entre efusiones pleurales exudativas y transudative. Investigadores del estudio primario". Pecho 111 (4): 970 – 80. doi:10.1378/Chest.111.4.970. PMID9106577.
  10. ^ a b La luz R, M Macgregor, Luchsinger P, bola W (1972). "efusiones pleurales: la separación diagnóstica de transudados y exudados". Ann Intern Med 77 (4): 507 – 13. doi:10.7326/0003-4819-77-4-507. PMID4642731.
  11. ^ a b Roth BJ, o ' Meara TF, Gragun WH (1990). "El derrame de suero albúmina gradiente en la evaluación de los derrames pleurales". Pecho 98 (3): 546 – 9. doi:10.1378/Chest.98.3.546. PMID2152757.
  12. ^ de Menezes Lyra R (1997). "una cánula externa modificada puede ayudar toracocentesis después de la biopsia pleural.". Pecho 112 (1): 296. doi:10.1378/Chest.112.1.296. PMID9228404.
  13. ^ Luz, Richard W. "Cap. 257: trastornos de la Pleura y mediastino". En Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J. Principios de Harrison de medicina interna (17 ED.).
  14. ^ a b Light RW, bola MI Macgregor, PC Luchsinger, WC (1972). "Efusiones pleurales: la separación diagnóstica de transudados y exudados". Ann Intern Med 77 (4): 507 – 13. doi:10.7326/0003-4819-77-4-507. PMID4642731.
  15. ^ a b José J, Badrinath P, Basran GS, Sahn SA (noviembre de 2001). ¿"es la pleural líquido trasudado o exudado? Una revisión de los criterios de diagnóstico". Tórax 56 (11): 867 – 70. doi:10.1136/Thorax.56.11.867. PMC1745948. PMID11641512.
  16. ^ José J, Badrinath P, Basran GS, Sahn SA (2002). "Es gradiente de albúmina o fluido cociente albúmina sérica mejor que el dehydroginase de lactato líquido pleural en el diagnóstico de la separación de la efusión pleural?". Medicina pulmonar de BMC 2: 1. doi:10.1186/1471-2466-2-1. PMC101409. PMID11914151. [1]
  17. ^ Romero S, Martínez A, Hernández L, Fernández C, Espasa A, Candela A, Martín C (2000). "criterios de luz revisitadas: consistencia y comparación con los nuevos criterios alternativos propuestos para separar exudados trasudados pleurales.". Respiración; revisión internacional de enfermedades torácicas 67 (1): 18 – 23. doi:10.1159/000029457. PMID10705257.
  18. ^ Porcel JM, Peña JM, Vicente de Vera C, Esquerda A (18 de febrero de 2006). «[Revaluación del método estándar (criterios de Light) para identificar exudados pleurales].». Clinica de medicina 126 (6): 211-3. doi:10.1157/13084870. PMID16510093.

Acoplamientos externos

  • Derrame pleural - definición, causas, diagnóstico y tratamiento.
  • Enciclopedia de MedlinePlus Derrame pleural
  • Derrame pleural Imágenes de MedPix
  • https://www.journals.Elsevier.com/Respiratory-Medicine-Case-Reports/Recent-articles/ sarcoidosis como causa inusual de la efusión pleural masiva.

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